Varis ve kronik venöz yetmezlik (KVY) arasındaki en temel fark, hastalığın evresi ve ciddiyetidir. Varis, yüzeysel toplardamarların genişleyip kıvrıntılı bir yapı almasıdır (C2 Evresi) ve daha çok gözle görülebilen yapısal bir sorunu ifade eder. Kronik Venöz Yetmezlik ise, bu damar içi yüksek basıncın (venöz hipertansiyon) artık bacak fizyolojisini bozduğu ileri bir aşamadır. KVY, bacakta ödem (şişlik) oluşumuyla (C3 Evresi) başlar ve cilt değişiklikleri veya yaralara (C4-C6) kadar ilerleyebilen ciddi bir dolaşım problemidir. Kısacası her varisli damar KVY değildir; KVY, sorunun ilerlemiş ve dokulara zarar vermeye başlamış halidir.
Tüm bu sorunları kapsayan ‘Kronik Venöz Hastalık’ nedir?
Bacaklardaki toplardamar sorunlarını anlamak için öncelikle “Kronik Venöz Hastalık” (KVH) kavramını bilmek gerekir. Bu bacaklardaki toplardamarları etkileyen tüm fonksiyonel ve yapısal anormallikleri kapsayan geniş bir şemsiye terimdir. Hem varisler hem de kronik venöz yetmezlik, bu geniş hastalık yelpazesinin farklı duraklarıdır.
Tıbbi olarak bu hastalığın hangi aşamada olduğunu belirlemek ve evrensel bir dil konuşmak için CEAP adı verilen uluslararası bir sınıflandırma sistemi kullanılır. Bu sistem, hastalığın Klinik belirtilerini (C), Etiyolojik nedenlerini (E), Anatomik yerleşimini (A) ve Patofizyolojik mekanizmasını (P) net bir şekilde ortaya koyar. Bu sınıflandırma, doğru tanıyı koymak ve en uygun tedavi planını hazırlamak için adeta bir yol haritasıdır.
Gözle gördüğümüz ‘varis’ (C2 Evresi) nedir ve belirtileri nelerdir?
Varisler, en basit tanımıyla, cilt altındaki yüzeysel toplardamarların, hasta ayaktayken ölçüldüğünde 3 mm veya daha fazla genişlemiş, kıvrıntılı hale gelmiş halidir. Bu durum CEAP sınıflandırmasında C2 evresi olarak adlandırılır.
Bundan daha hafif olan ve C1 evresi olarak bilinen durumlar da vardır. Bunlar 1 mm’den küçük olan “telenjiektazi” (örümcek ağı damarlar) ve 1 ila 3 mm arasında olan “retiküler venler” (ağsı damarlar) olarak bilinir.
Varisler toplumda şaşırtıcı derecede yaygındır; yaklaşık her üç yetişkinden birini etkilemektedir. Varisler C2 evresi olarak bilinir ve sıklıkla şu belirtilere yol açabilir.
- Bacaklarda ağrı
- Akşamları artan ağırlık hissi
- Sızlama veya yanma
- Kaşıntı
- Huzursuzluk hissi
- Gece krampları
Bu belirtiler olsa da C2 evresi temelde yüzeysel damar sistemindeki yapısal bir bozulmadır. Bu durum Kronik Venöz Hastalık olarak kabul edilir, ancak tanım gereği henüz “Kronik Venöz Yetmezlik” değildir.
Asıl ciddi sorun olan ‘Kronik Venöz Yetmezlik’ (KVY) ne zaman başlar?
İşte en önemli ayrım burada başlar. Kronik Venöz Yetmezlik (KVY), Kronik Venöz Hastalığın (KVH) daha şiddetli ve ileri klinik tabloları için kullanılan bir terimdir. Bu aşamada artık sorun sadece damarın yapısında değildir; sorun, sürekli ve kronik venöz hipertansiyon (toplardamar içi basıncın sürekli yüksek olması) nedeniyle bacakta fizyolojik bir yetmezliğin, bir “iflasın” başlamasıdır.
KVY, resmi olarak CEAP sınıflandırmasında C3’ten C6’ya kadar olan evreleri kapsar. C2 evresinden (varis) C3 evresine (ödem) geçiş, kritik bir fizyolojik bozulmayı işaret eder. Bu yerel bir yapısal sorunun, artık sistemik lenfatik dolaşımı ve mikrosirkülasyonu (kılcal damar dolaşımı) aşırı yüklediği anlamına gelir.
KVY’nin başladığını gösteren ve C3’ten C6’ya kadar uzanan bu ileri evre belirtileri şunlardır:
- C3: Bacakta ödem (şişlik)
- C4a: Ciltte renk değişikliği (kahverengi-kızıl lekeler) veya egzama
- C4b: Ciltte sertleşme (Lipodermatoskleroz) veya beyaz nedbeleşme (Atrofi Blanş)
- C5: İyileşmiş venöz yara (ülser)
- C6: Aktif, açık venöz yara (ülser)
Bu C3 sınırını geçmek, tedavi stratejisinde de ciddi bir değişikliği zorunlu kılar. Artık tedavi sadece belirtileri gidermek değil aynı zamanda bu fizyolojik iflası durdurmak içindir. Bu nedenle genellikle zorunlu kompresyon (basınçlı çorap/bandaj) tedavisi gerektirir ve altta yatan venöz hipertansiyonu çözmek için kesin girişimsel prosedürlerin (ablasyon, stentleme vb.) düşünülmesini tetikler.
Bu venöz yetmezlik sorunlarının temelindeki mekanizma nedir?
İleri evre venöz yetmezliğin (KVY) ortaya çıkması için “kronik venöz hipertansiyon” yani toplardamar içinde basıncın sürekli yüksek olması şarttır. Tedavi planlaması için bu yüksek basıncın nedenini anlamak hayati önem taşır; çünkü tedavi, altta yatan nedenin birincil “reflü” (kaçak) mü yoksa ikincil “tıkanıklık” mı olduğuna göre tamamen değişir.
KVY’nin arkasındaki birincil mekanizma, genellikle kronik valvüler reflüdür (kapakçık yetmezliği). Toplardamarlardaki bu kapakçıklar normalde kanın sadece kalbe doğru tek yönlü akmasını sağlar. Bu kapakçıklar bozulduğunda, yerçekiminin de etkisiyle kan geriye doğru akar (reflü) ve bacağın alt kısımlarındaki damarlarda göllenerek patolojik düzeyde yüksek basınca neden olur. Bu reflü derin, yüzeysel veya perforan (bağlantı) venlerde olabilir.
Derin ven sistemi ve pıhtı (DVT) geçmişi venöz yetmezliği nasıl etkiler?
En şiddetli KVY belirtileri (C4-C6, yani cilt değişiklikleri ve yaralar), sıklıkla ikincil, yani derin ven sistemindeki bir patolojiye bağlıdır. KVY’nin önemli bir nedeni, daha önce geçirilmiş bir Derin Ven Trombozu (DVT – bacakta pıhtı) atağından sonra gelişen Post-Trombotik Sendromdur (PTS). DVT geçiren kişilerin yaklaşık %20 ila %50’sinde, genellikle bir ila iki yıl içinde PTS gelişir.
PTS, venöz basıncı iki ana yolla artırır.
- Damar içinde pıhtıdan kalan artıkların yarattığı kalıcı tıkanıklık
- Pıhtının kapakçıklara verdiği hasar sonucu oluşan ikincil kapakçık kaçağı
KVY’nin ciddiyeti, bu derin ven hasarının boyutuyla temelden ilişkilidir. Bu durumun yarattığı fonksiyonel bozukluğa “Ambulatuvar Venöz Hipertansiyon” denir. Normalde, yürüdüğümüzde baldır kası pompamız kasılarak damarlardaki kanı kalbe doğru iter ve bacak venöz basıncını düşürür. Ancak kapakçıklar bozuksa bu düşüş gerçekleşmez.
Daha da kötüsü, perforan venlerdeki kapakçıklar yetersizse, kas kasılması sırasında derin venlerde oluşan yüksek basınç, doğrudan yüzeysel sisteme ve en önemlisi cildin mikrosirkülasyonuna (kılcal damarlarına) iletilir. Cilt dokusuna sürekli iletilen bu yüksek basınç, kılcal damarlarda hasara, kronik iltihaplanmaya ve sonuçta ileri evre KVY’nin (C4-C6) karakteristik özelliği olan cilt hasarına ve yaralara yol açar. Bu ileri patolojinin hastanın yaşam kalitesi üzerindeki etkisi derindir.
Doktorların kullandığı CEAP sınıflamasındaki diğer harfler venöz yetmezlik hakkında ne anlatır?
Daha önce bahsettiğimiz CEAP sistemi, hastalığın sadece klinik (C) görünümünü değil tam bir resmini çekmemizi sağlar. CEAP’ın diğer bileşenleri tedaviyi planlamak için bize şu bilgileri verir.
- E (Etiyoloji): Sorunun nedeni (Birincil/doğuştan, İkincil/pıhtı sonrası, Konjenital)
- A (Anatomi): Sorunun yeri (Yüzeysel damarlar, Derin damarlar, Bağlantı damarları)
- P (Patofizyoloji): Sorunun mekanizması (Reflü/Kaçak, Obstrüksiyon/Tıkanıklık)
Örneğin ikincil bir nedenle (Es), hem derin (Ad) hem de yüzeysel (As) damarlarında hem tıkanıklık (Po) hem de kaçak (Pr) olan bir hastayı teşhis etmek, tedavi planını tamamen değiştirir.
Venöz yetmezlik tanısı için ‘Renkli Doppler Ultrason’ neden altın standarttır?
Doğru tanı, tüm tedavi planının temelidir. Venöz Renkli Doppler Ultrason (DUS), KVY için en önemli ve temel invazif olmayan (girişimsel olmayan) tanı tekniğidir.
Doppler ultrason, tanıyı doğrulamakla kalmaz, aynı zamanda yukarıda bahsedilen E, A ve P sınıflandırması için gereken ayrıntılı bilgileri sağlar ve müdahale stratejisine rehberlik eder. DUS, ses dalgalarını kullanarak damar duvarlarının görüntülerini oluşturur ve Doppler değerlendirmesi ile kan akış hızını ve yönünü (kaçak olup olmadığını) değerlendirir.
Güvenilir bir değerlendirme için hasta tipik olarak ayakta durur pozisyonda incelenir. Uzman, tüm sistemi (derin, yüzeysel ve perforan venler) incelemeli ve anatomik varyasyonlara karşı dikkatli olmalıdır.
Doppler ultrason ile venöz yetmezlik ve tıkanıklık nasıl anlaşılır?
Venöz yetmezlik (reflü/kaçak) tanısı, provokatif bir manevrayı (örneğin bacağı sıkıp bırakma) takiben geriye doğru akışın (Reflü Süresi, RT) süresinin ölçülmesine dayanır. Ultrason sırasında venöz yetmezliği ve tıkanıklığı anlamak için baktığımız objektif kriterler vardır:
Reflü (Kaçak) Kriterleri:
- Yüzeysel damarlarda (GSV, SSV) 0.5 saniyeden uzun süren geri akım
- Perforan (bağlantı) damarlarda 0.5 saniyeden uzun süren geri akım
- Derin damarlarda (Femoral, Popliteal) 1.0 saniyeden uzun süren geri akım
Venöz Çıkış Tıkanıklığının Değerlendirilmesi:
- Doppler muayenesi, derin venöz çıkış tıkanıklığını (A, Po) saptamak için de kritik öneme sahiptir.
- Ana kasık toplardamarındaki (CFV) akım dalga formunda solunumla ilgili ritmik değişimin olmaması, pıhtı veya May-Thurner Sendromu gibi dış basıya bağlı daha üst seviyedeki (iliak sistem) bir tıkanıklığı araştırmak için birincil belirteçtir.
Tam tersine, bacak damarlarında kalp ritmiyle senkronize atımlı (pulsatil) bir akım varlığı, artmış merkezi venöz basınca (CVP) işaret eder. Bu bulgu en sık olarak sağ kalp yetmezliği ile ilişkilidir ve hastanın bacaklarındaki venöz hastalığın sistemik bir kalp-akciğer patolojisine ikincil olabileceğini düşündürür.
Varis ve venöz yetmezlik için temel ‘konservatif tedavi’ yöntemleri nelerdir?
Venöz bozukluklar için tedavi protokolü hiyerarşiktir. Girişimsel müdahaleye geçmeden önce koruyucu (konservatif) önlemlere öncelik verilir. Konservatif yönetim, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmayı ve belirtileri hafifletmeyi amaçlar. Başlıca yöntemler şunlardır:
- Dereceli kompresyon (varis çorabı veya bandaj)
- Bacak elevasyonu (bacakları gün içinde kalp seviyesinden yükseğe kaldırmak)
- Düzenli egzersiz (özellikle yürüyüş ve baldır kasını çalıştıran hareketler)
- Kilo kontrolü
- Venoaktif ilaçlar (MPFF gibi damar duvarını güçlendiren ve ödemi azaltan destekler)
Özellikle C2 (Varis) veya C3 (Ödem) olarak sınıflandırılan ve Venöz Klinik Şiddet Skoru (VCSS) 6’dan düşük olan hastalar için, invaziv prosedürlerden önce (genellikle 2-4 hafta) zorunlu bir koruyucu tedavi süreci gereklidir. Bu deneme, 20-30 mmHg veya daha yüksek basınçlı çorapları, yürüme ve bacak elevasyonu ile birleştirmeyi içerir:
Varis ve erken evre venöz yetmezlik için modern ‘girişimsel tedavi’ seçenekleri nelerdir?
Belirtilere yol açan bir kapakçık kaçağı (reflü) mevcutsa ve koruyucu önlemler başarısız olursa veya C4-C6 gibi ileri evre hastalık durumlarında kesin girişimsel tedavi endikedir.
Modern ven yönetimi, geleneksel ven “stripping” (damarın cerrahi olarak çekilip çıkarılması) ameliyatı yerine minimal invaziv (en az kesiyle yapılan) teknikleri güçlü bir şekilde tercih etmektedir. Geleneksel “stripping” ameliyatı artık invaziv olması, genel anestezi gerektirmesi, riskleri (örn. sinir hasarı, DVT), uzun iyileşme süresi ve %30’u aşabilen kabul edilemez derecede yüksek nüks (tekrarlama) oranları nedeniyle nadiren uygulanmaktadır.
Güncel tedaviler Endovenöz Termal Ablasyon (EVTA) üzerine kuruludur. Bunlar Lazer (EVLA) veya Radyofrekans (RFA) gibi prosedürlerdir ve damarın içeriden ısıyla kapatılmasını sağlar. Her ikisi de orta ila büyük venlerin tedavisi için etkilidir.
Bir diğer önemli yöntem Skleroterapi (Köpük Tedavisi)’dir. Bu yöntemde damar duvarında hasar oluşturmak ve ardından o ven segmentinin kapanmasını (skleroz) sağlamak için kimyasal bir ajanın (sklerozan) köpürtülerek enjekte edilmesi içerir. Genellikle ultrason rehberliğinde (UGFS) yapılan köpük skleroterapisi, sıvı formülasyonlardan genellikle daha üstün kabul edilir. Köpük tedavisi, kozmetik endikasyonlardan (C1) aktif venöz bacak ülserlerine (C6) kadar tüm KVH spektrumunda kullanılır. Ancak karşılaştırmalı çalışmalar skleroterapinin büyük varisli damarların tedavisinde genellikle lazer bazlı ablasyondan daha az etkili olduğunu göstermektedir.
İleri evre venöz yetmezlik (C4-C6) ve ‘venöz ülser’ tedavisi nasıl yapılır?
İleri KVY, yaşam kalitesinde en ciddi bozulmadan sorumludur. C4-C6 kategorilerindeki (cilt değişiklikleri, iyileşmiş veya aktif yaralar) hastalık mevcutsa veya VCSS skoru zaten yüksekse (\ge 6), zorunlu koruyucu tedavi denemesi atlanabilir ve uzman doğrudan invaziv müdahaleye geçebilir. Bu yerleşik mikrosirkülasyon yetmezliğinin, hastalığın ilerlemesini durdurmak ve iyileşme sonuçlarını iyileştirmek için hızlı anatomik düzeltme gerektirdiğini yansıtır.
C4-C6 evrelerinde, yani cilt bozulmaları veya yaralar başladığında, tedavi aciliyet kazanır ve şunları içerir:
- Agresif, çok katmanlı kompresyon bandajı (aktif yaralar için temel tedavidir)
- Pentoksifilin (yara iyileşmesini hızlandıran ve kan akışkanlığını artıran ilaç desteği)
- Altta yatan reflünün hızla kesilmesi (genellikle EVLA/Lazer tercih edilir)
- Kapsamlı ve profesyonel yara bakımı
Pentoksifilin desteği, özellikle yüksek kompresyon seviyelerinin eşlik eden Periferik Arter Hastalığı (PAD – atardamar tıkanıklığı) nedeniyle kısıtlandığı karma (arteriyel-venöz) ülserler gibi karmaşık vakalarda önemli bir terapötik seçenek sunar.
Eğer venöz yetmezliğin nedeni ‘tıkanıklık’ ise tedavi nasıl değişir?
Bu tedavideki en önemli yol ayrımıdır. Eğer CEAP sınıflandırması, özellikle derin sistemde (Ad) bir tıkanıklık (Po) olduğunu belirlerse, yönetim algoritması yüzeysel reflü ablasyonundan (içten yakma/kapatma) derin ven rekanalizasyonuna (tekrar açma) ve stentlemeye doğru kayar.
Bu tıkanıklığın en yaygın nedenleri, daha önce geçirilmiş DVT sonrası gelişen Post-Trombotik Sendrom (PTS) veya May-Thurner Sendromu (MTS)’dir. MTS, sol ana iliak venin (karın içindeki ana toplardamar) sağ ana iliak arter (atardamar) tarafından üstten sıkıştırılmasını içeren anatomik bir durumdur.
Eğer derin venöz hipertansiyon tıkanıklıktan kaynaklanıyorsa, sadece yüzeysel varislerin tedavi edilmesi semptomları çözmede veya yara nüksünü önlemede genellikle başarısız olur ve bu da merkezi derin sistemde müdahaleyi gerektirir.
Özellikle May-Thurner Sendromu (iliak damar sıkışması) gibi durumlarda tedavi protokolü tamamen farklıdır ve şu adımları içerir:
- Pıhtı varsa kan sulandırıcı veya pıhtı eritici tedavi (tromboliz)
- Damarı mekanik olarak açma (rekanalizasyon/anjiyoplasti)
- Açıklığı korumak ve dış basıyı yenmek için zorunlu venöz stentleme
Uzman için, merkezi bir tıkayıcı patolojinin varlığı, birincil yüzeysel reflü hastalığı için kullanılan termal ablasyon (lazer/RF) teknikleri yerine, ileri endovasküler müdahaleyi (stentleme) hemen zorunlu kılar.