Pankreas duktal adenokarsinomunun cerrahi yönetimi; hastalığın moleküler yapısına uygun kemoterapi protokolleri ile Whipple prosedürü veya distal pankreatektomi gibi ileri cerrahi tekniklerin entegre edildiği multimodal bir tedavi yaklaşımıdır. Bu süreçte öncelikli amaç genellikle ameliyat öncesi uygulanan neoadjuvant tedavilerle tümörü sınırlandırmak ve ardından yapılan cerrahi müdahale ile geride mikroskobik hastalık bırakmadan tam temizlik (R0 rezeksiyon) sağlamaktır. Agresif seyreden bu hastalıkta uzun dönem sağkalım başarısı, multidisipliner bir ekibin planladığı kişiye özgü tedavi haritasına ve cerrahın teknik deneyimine doğrudan bağlıdır.
Pankreas Kanseri Günümüzde Neden Bu Kadar Sık Konuşuluyor?
Pankreas duktal adenokarsinomu (PDAC), ne yazık ki son yıllarda adını çok daha sık duyduğumuz bir hastalık haline geldi. Küresel verilere baktığımızda, bu hastalığın görülme sıklığının son birkaç on yılda iki kattan fazla arttığını görüyoruz. Eskiden daha nadir rastlanan bu durum şu anda kansere bağlı kayıpların en sık görülen altıncı nedeni konumuna yükselmiş durumda. Geleceğe yönelik projeksiyonlar ise daha da dikkat çekici; 2050 yılına gelindiğinde yeni vaka sayılarının bugüne kıyasla neredeyse iki katına çıkacağı öngörülüyor.
Bu hastalığın yönetimindeki en büyük zorluk, sinsi karakteridir. Çoğu zaman belirgin bir ağrı ya da şikayet yaratmadan, sessizce ilerler. Bu sessiz ilerleyiş, hastaların bize başvurduğunda hastalığın genellikle ileri evrelerde olmasına neden olur. Beş yıllık sağkalım oranlarının dünya genelinde hala yüzde on seviyelerinde seyretmesi, bu geç tanı sorunuyla doğrudan ilişkilidir. Şu an için herhangi bir şikayeti olmayan sağlıklı bireylerde genel bir tarama testi önerilmemektedir. Bu nedenle biz hekimler için hastalığın biyolojik ve moleküler yapısını anlamak, tedavi başarısını artırmanın en kritik anahtarıdır.
Hastalığın Genetik Yapısı Tedavi Planını Nasıl Etkiliyor?
Eskiden her pankreas kanseri hastasına benzer tedavi protokolleri uygulanırdı. Ancak modern tıp ve yeni nesil genetik analizler bize gösterdi ki pankreas kanseri moleküler düzeyde kişiden kişiye çok büyük farklılıklar gösteriyor. Bu tümörler oldukça heterojen, yani değişken bir yapıya sahip. Bu durum “herkese uyan tek bir tedavi” mantığının artık geçerli olmadığını, bunun yerine hassas ve kişiye özgü bir strateji izlememiz gerektiğini ortaya koyuyor.
Hastalığın agresif doğası ve tekrarlama riski, tek başına cerrahinin tedavi için nadiren yeterli olduğunu bize öğretmiştir. Sadece ameliyat yapıp tümörü çıkarmak, çoğu zaman hastalığın tamamen bitmesi anlamına gelmiyor. Bu noktada devreye multidisipliner tümör konseyleri giriyor. Bu konseylerde cerrahlar, medikal onkologlar ve radyologlar olarak bir araya gelip, hasta henüz ameliyat masasına yatmadan önce hastalığı kontrol altına alacak ilaç tedavilerini planlıyoruz. Amacımız, vücutta dolaşma ihtimali olan mikroskobik hastalık odaklarını yok etmek ve tümörün biyolojik davranışını test etmektir.
Konseyde bulunan uzmanlık dalları şunlardır:
- Genel Cerrahi
- Medikal Onkoloji
- Radyasyon Onkolojisi
- Radyoloji
- Patoloji
- Gastroenteroloji
- Nükleer Tıp
Evreleme Sistemi Bize Ne Anlatıyor?
Doğru bir tedavi haritası çizebilmek için önce bulunduğumuz konumu netleştirmemiz gerekir; buna evreleme diyoruz. Evreleme yaparken tümörün boyutunu, lenf bezlerine yayılıp yayılmadığını ve uzak organlara sıçrayıp sıçramadığını değerlendiririz. Bu değerlendirme için uluslararası kabul görmüş AJCC (Amerikan Kanser Ortak Komitesi) sistemini kullanırız.
Bu sistemde tümörün boyutu ve damarlarla ilişkisi “T” evresini belirler. Örneğin T1 olarak adlandırdığımız grup en küçük tümörleri temsil ederken, T4 evresi tümörün boyutu ne olursa olsun kritik atardamarları sardığı durumu ifade eder. Lenf nodu tutulumu ise “N” harfiyle kodlanır. Hiç lenf nodu tutulumu yoksa N0, çok sayıda lenf nodunda hastalık varsa N2 olarak sınıflandırılır. Uzak organlara (örneğin karaciğere) sıçrama durumu ise hastalığın cerrahi olarak tamamen temizlenemeyeceğini gösterir.
AJCC sistemine göre tümör boyut sınıflandırmaları şunlardır:
- T1 Evresi
- T2 Evresi
- T3 Evresi
- T4 Evresi
Tümörün Ameliyatla Çıkarılabilir Olduğuna Nasıl Karar Veriyoruz?
Bir tümörün teknik olarak çıkarılabilir olup olmadığına karar verirken NCCN (Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı) kılavuzlarını temel alırız. Bu kılavuzlar, tümörün pankreas etrafındaki hayati damarlarla olan ilişkisine göre hastaları üç ana gruba ayırır.
İlk grup “Çıkarılabilir” (Rezektabl) hastalardır. Bu grupta tümör pankreasta sınırlıdır ve etrafındaki büyük atardamarlarla arasında temiz, güvenli bir yağ dokusu planı vardır. Ayrıca büyük toplardamarlarda herhangi bir şekil bozukluğu görülmez. Bu hastalar ameliyat için teknik olarak en uygun gruptur.
İkinci ve en karmaşık grup “Sınırda Çıkarılabilir” (Borderline Rezektabl) hastalardır. Burada tümör, büyük damarlara temas etmektedir. Cerrahi olarak tümörü geride hiç doku bırakmadan çıkarmak mümkündür ancak bu işlem damar onarımı veya değişimi gibi ileri cerrahi teknikler gerektirir. Eğer bu hastaları doğrudan ameliyata alırsak, geride mikroskobik tümör kalma riski yüksek olur. Bu yüzden bu grupta yaklaşımımız çok daha temkinlidir.
Üçüncü grup ise “Lokal İleri” (Unrezektabl) hastalıktır. Bu durumda tümör hayati damarları tamamen sarmıştır veya uzak organlara yayılmıştır. Bu aşamada cerrahi teknik olarak mümkün olsa bile, biyolojik olarak hastaya fayda sağlamayacağı için öncelik sistemik tedavilere verilir.
NCCN kılavuzlarına göre sınıflandırma grupları şunlardır:
- Rezektabl Pankreas Kanseri
- Borderline Rezektabl Pankreas Kanseri
- Lokal İleri Pankreas Kanseri
Neden Ameliyattan Önce Kemoterapi Veriliyor?
Geleneksel olarak kanser tedavisinde “önce ameliyat, sonra ilaç” mantığı hakimdi. Ancak pankreas kanserinde bu yaklaşım hızla değişiyor. Artık birçok hastada, hatta tümörü teknik olarak çıkarılabilir olanlarda bile, ameliyattan önce kemoterapi (neoadjuvant tedavi) uygulamayı tercih ediyoruz. Bunun çok önemli sebepleri var.
Birincisi, ameliyat öncesi tedavi bir nevi “biyolojik test” işlevi görüyor. Eğer tümör bu tedaviye yanıt verir ve küçülürse, hastanın biyolojik yapısının cerrahiden fayda göreceğini anlıyoruz. İkincisi, pankreas ameliyatları büyük ve zorlu operasyonlardır. Ameliyat sonrası iyileşme sürecinde yaşanabilecek sorunlar nedeniyle hastaların neredeyse yarısı, ameliyat sonrası alması gereken koruyucu kemoterapiyi alamıyor veya gecikiyor. Oysa tedaviyi öne çektiğimizde, hastaların tamamının bu etkili ilaçları aldığından emin oluyoruz.
Bilimsel veriler de bu yaklaşımı destekliyor. Ameliyat öncesi tedavi alan hastalarda, tümörün tamamen temiz sınırlarla çıkarılma ihtimali (R0 rezeksiyon) yaklaşık yüzde yirmi oranında artıyor. Temiz cerrahi sınır, hastalığın tekrar etmemesi için en kritik faktörlerden biridir. Ayrıca bu tedavi, gözle görülmeyen ancak vücutta dolaşan mikroskobik hastalık odaklarını da erkenden yok ederek uzun dönem sağkalımı iyileştiriyor.
Neoadjuvant tedavinin sağladığı başlıca avantajlar şunlardır:
- Hasta seçimini iyileştirmek
- Temiz cerrahi sınır elde etme oranını artırmak
- Gizli mikrometastazları tedavi etmek
- Tüm hastaların kemoterapi almasını garantilemek
- Lokal hastalığı kontrol altına almak
Hangi İlaç Protokolleri Kullanılıyor?
Pankreas kanserinin tedavisinde kullanılan ilaç protokolleri son yıllarda oldukça gelişti. Şu an elimizdeki en güçlü silah, FOLFIRINOX adı verilen, dört farklı ilacın kombinasyonundan oluşan bir rejimdir. Bu tedavi protokolü, hem metastatik hastalıkta hem de ameliyat öncesi dönemde tümörü küçültme konusunda üstün başarı göstermiştir.
FOLFIRINOX güçlü bir tedavi olduğu için hastanın genel performansının iyi olması gerekir. Ameliyat öncesi bu tedaviyi başarıyla tamamlayan hastalar, aslında biyolojik olarak da ne kadar dayanıklı olduklarını kanıtlamış olurlar. Bu da cerrah olarak bize, yapacağımız zorlu ameliyatı hastanın kaldırabileceği konusunda güven verir. Eğer hastanın performansı bu ağır rejimi kaldıramayacak düzeyde ise, alternatif olarak gemsitabin ve kapesitabin kombinasyonları gibi farklı protokoller de tercih edilebilir.
Tedavide kullanılan temel ilaç rejimleri şunlardır:
- FOLFIRINOX
- Modifiye FOLFIRINOX
- Gemsitabin
- Kapesitabin
Whipple Ameliyatı Nedir ve Nasıl Yapılır?
Pankreasın baş kısmında veya “unkinat proses” dediğimiz çengel kısmında yerleşen tümörler için standart ameliyat, Whipple prosedürüdür (Pankreatoduodenektomi). Bu ameliyat, genel cerrahinin en karmaşık ve teknik beceri gerektiren operasyonlarından biridir. Ameliyat sırasında sadece pankreasın hastalıklı kısmı değil ona yapışık olan oniki parmak bağırsağı, safra kesesi ve safra yolunun bir kısmı da çıkarılır.
Cerrahlar arasında yıllardır tartışılan bir konu, midenin çıkış kapısının (pilor) korunup korunmayacağıdır. Klasik yöntemde midenin bir kısmı da alınırken, pilor koruyucu teknikte mideye dokunulmaz. Yapılan bilimsel çalışmalar her iki tekniğin de kanser temizliği ve hasta sağkalımı açısından eşdeğer olduğunu göstermiştir. Ameliyat süresi, kan kaybı ve komplikasyon oranları benzerdir. Bu nedenle hangi tekniğin uygulanacağı, genellikle cerrahın tecrübesine ve tümörün anatomik yerleşimine göre ameliyat sırasında verilen bir karardır.
Whipple ameliyatında çıkarılan organ ve dokular şunlardır:
- Pankreas başı
- Oniki parmak bağırsağı
- Safra kesesi
- Safra yolunun alt kısmı
- İnce bağırsağın başlangıç kısmı
- Bazen midenin bir kısmı
Gövde ve Kuyruk Tümörleri İçin Hangi Yöntemler Uygulanır?
Eğer tümör pankreasın gövde veya kuyruk kısmındaysa, uygulanan ameliyat “Distal Pankreatektomi”dir. Bu bölgedeki ameliyatlarda en önemli kararlardan biri dalağın durumudur. Dalak damarları pankreasın hemen arkasından geçer ve genellikle tümörle yakın ilişki içindedir.
Pankreas kanseri tanısıyla yapılan ameliyatlarda, onkolojik prensipler gereği lenf bezlerini tam temizleyebilmek için genellikle dalak da pankreasla birlikte çıkarılır. Ancak tümör düşük dereceli bir maligniteye sahipse veya iyi huylu bir kist ise, dalağı korumak için özel teknikler uygularız. Dalağı korumanın iki yolu vardır: Ya dalak damarlarını titizlikle koruyarak sadece pankreası ayırırız ya da damarları bağlayıp dalağın mideden gelen yan damarlarla beslenmesini sağlarız (Warshaw tekniği). Damarları korumak teknik olarak daha zor olsa da dalağın enfarktüs (çürüme) riskini azalttığı için tercih edilen yöntemdir.
Distal pankreatektomide kullanılan teknik yaklaşımlar şunlardır:
- Splenektomili distal pankreatektomi
- Dalak damarlarını koruyan teknik
- Warshaw tekniği
Robotik Cerrahi Açık Ameliyata Göre Daha Mı İyi?
Teknolojinin gelişmesiyle birlikte pankreas cerrahisinde de minimal invaziv yöntemler (kapalı ameliyatlar) ön plana çıkmaya başladı. Özellikle robotik cerrahi, sunduğu üç boyutlu görüntü ve insan el bileğinden daha fazla hareket kabiliyetine sahip enstrümanları sayesinde cerrahlara büyük kolaylık sağlıyor. Whipple ameliyatı gibi çok hassas dikişlerin atılması gereken (örneğin pankreas kanalı ile ince bağırsağın birleştirilmesi) durumlarda robotik sistem ciddi bir avantaj sunuyor.
Bilimsel veriler, robotik Whipple ameliyatının güvenlik ve kanser temizliği açısından açık ameliyatla benzer sonuçlar verdiğini gösteriyor. Robotik cerrahinin en belirgin avantajı, daha az kan kaybı ve potansiyel olarak daha hızlı iyileşme sürecidir. Ayrıca bazı çalışmalar robotik yöntemin pankreas fistülü (kaçak) riskini laparoskopik yönteme göre daha aza indirebileceğini işaret etmektedir. Ancak unutulmamalıdır ki en iyi yöntem cerrahın en deneyimli olduğu yöntemdir.
Minimal invaziv cerrahinin potansiyel avantajları şunlardır:
- Daha az kan kaybı
- Daha kısa hastanede kalış süresi
- Daha az ağrı
- Daha küçük yara izi
- Daha hızlı günlük hayata dönüş
Ameliyat Sonrası “Kaçak” Riski Nedir?
Pankreas cerrahisinin “Aşil topu” olarak bilinen en önemli komplikasyonu, pankreas fistülü yani kaçağıdır (POPF). Pankreası bağırsağa diktiğimiz bölgeden pankreas sıvısının sızması durumudur. Pankreas sıvısı sindirici bir enzim olduğu için, karın içine sızdığında çevre dokulara zarar verebilir ve enfeksiyona yol açabilir.
Bu durumu yönetmek için uluslararası standartlara (ISGPS) göre hareket ederiz. Kaçaklar ciddiyetine göre sınıflandırılır. “Biyokimyasal Kaçak” dediğimiz durumda drenden gelen sıvıda enzim yüksektir ancak hastanın genel durumu iyidir; bu durum genellikle kendiliğinden düzelir ve hastanın taburculuğunu etkilemez. Ancak “Grade B” veya “Grade C” olarak adlandırılan kaçaklar, hastanın tedavi sürecinin değişmesini gerektirir. Bu durumlarda antibiyotik tedavisi, beslenmenin damardan yapılması veya sızan sıvının radyolojik yöntemlerle boşaltılması gerekebilir. Nadiren de olsa tekrar ameliyat ihtiyacı doğabilir.
Pankreas fistülü ciddiyet dereceleri şunlardır:
- Biyokimyasal Kaçak
- Grade B Fistül
- Grade C Fistül
Mide Boşalması Neden Gecikir?
Whipple ameliyatından sonra sık gördüğümüz bir diğer sorun, “Gecikmiş Mide Boşalması”dır (DGE). Ameliyattan sonra midenin geçici bir süre felç olması ve içindeki gıdaları bağırsağa itememesi durumudur. Bu durum hastalar için oldukça rahatsız edicidir çünkü bulantı, kusma ve şişkinlik hissi yaratır.
Bu komplikasyonun gelişmesinde ameliyat bölgesindeki ödem veya ufak iltihabi durumların sinirsel iletimi bozması rol oynar. Eğer hasta ameliyattan bir hafta sonra hala katı gıda alamıyorsa veya midesini boşaltmak için sonda takılması gerekiyorsa bu tanıyı koyarız. Tedavide sabırlı olmak esastır. Öncelikle mekanik bir tıkanıklık (bağırsağın dönmesi gibi) olup olmadığı kontrol edilir. Engel yoksa, mide hareketlerini artıran ilaçlar başlanır ve hastanın beslenmesi bir süre daha sıvı ağırlıklı devam eder. Zamanla mide fonksiyonları mutlaka geri döner.
Gecikmiş mide boşalması yönetiminde uygulanan adımlar şunlardır:
- Mekanik tıkanıklığın dışlanması
- Nazogastrik sonda uygulaması
- Diyet modifikasyonu
- Prokinetik ilaç tedavisi
- Parenteral beslenme desteği
Tümör Çıkarılamazsa Hastaya Nasıl Yardım Ediyoruz?
Bazen, tüm çabalarımıza rağmen hastalık cerrahi olarak çıkarılamayacak kadar ilerlemiş olabilir veya ameliyat sırasında karın zarında yayılım saptanabilir. Bu noktada cerrahın görevi bitmez; aksine hastanın yaşam kalitesini artırmak için yapacağı “palyatif” işlemler hayati önem taşır. Bu aşamada amacımız tümörü almak değil tümörün yarattığı şikayetleri ortadan kaldırmaktır.
Pankreas başındaki tümörler büyüdüğünde safra yolunu tıkayarak sarılığa, oniki parmak bağırsağını tıkayarak da kusmaya neden olabilir. Böyle bir durumda “çifte bypass” ameliyatı yaparız. Safra yolunu ince bağırsağa, mideyi de bağırsağın daha ileri bir kısmına ağızlaştırarak akışın devamını sağlarız. Bu işlem endoskopik stentlere göre çok daha kalıcı bir çözümdür. Ayrıca hastanın şiddetli sırt ağrısı varsa, ameliyat sırasında veya sonrasında ağrı sinirlerine yönelik blokaj işlemleri (nöroliz) uygulayarak hastanın daha konforlu bir süreç geçirmesini sağlarız.
Palyatif cerrahide uygulanan temel işlemler şunlardır:
- Hepatikojejunostomi
- Gastrojejunostomi
- Çölyak pleksus nörolizi