Karaciğer ameliyatı tıbbi literatürde hepatik rezeksiyon olarak tanımlanan, organın tümörlü, kistik veya hastalıklı kısmının cerrahi yöntemlerle çıkarılması ve geriye kişinin yaşamını sorunsuz sürdürebileceği sağlıklı dokunun bırakılması işlemidir. Genel cerrahinin en ileri uzmanlık gerektiren bu prosedürü; karaciğer kanseri, kolorektal metastazlar ve iyi huylu lezyonların tedavisinde en etkili yöntem olarak uygulanır. Operasyonun temel amacı, onkolojik prensiplere sadık kalarak hastalıklı dokuyu tamamen temizlemek, aynı zamanda vücudun metabolik fabrikası olan karaciğerin kendini yenileme (rejenerasyon) kapasitesini koruyarak organ yetmezliği riskini ortadan kaldırmaktır.
Karaciğer Ameliyatı Neden Genel Cerrahinin En Zorlu Alanlarından Biridir?
Karaciğer cerrahisi, tıp dünyasında her zaman ayrı bir saygı uyandıran ve yüksek düzeyde uzmanlık gerektiren bir alan olmuştur. Bunun temel sebebi, karaciğerin anatomik yapısının ve damar ağının son derece karmaşık olmasıdır. Biz cerrahlar için buradaki temel meydan okuma, hastalıklı dokuyu tamamen temizlerken, geride kalan karaciğerin hastayı hayatta tutacak kapasitede olmasını sağlamaktır.
Bu dengeyi kurmak sanıldığı kadar kolay değildir. Karaciğer ameliyatı sırasında üç ana faktör sürekli olarak birbiriyle çatışır. Birincisi, hastanın genel sağlık durumu ve beslenme düzeyidir; zayıf düşmüş bir vücut iyileşme sürecinde zorlanır. İkincisi, hastalığın doğasıdır; tümörün büyük damarlara yakınlığı veya karaciğer içindeki konumu işleri zorlaştırır. Üçüncüsü ve belki de en önemlisi, geride kalacak olan karaciğer dokusunun kalitesidir.
Eğer çok fazla doku çıkarırsak, karaciğer yetmezliği riski doğar. Eğer korkup az doku çıkarırsak, kanserli hücre bırakma ve hastalığın nüks etme riskiyle karşı karşıya kalırız. Bu nedenle bu ameliyatlar, ameliyathaneye girmeden çok önce, masa başında yapılan milimetrik hesaplamalarla başlar. Günümüzde geliştirdiğimiz risk analiz yöntemleri ve standart protokoller sayesinde, eskiden “ameliyat edilemez” denilen pek çok hastayı artık güvenle ameliyat edebiliyoruz. Özellikle iyi huylu kitlelerde uyguladığımız sınırlı rezeksiyonlar, yani sadece hastalıklı alanı çıkarma işlemleri, artık neredeyse sıfıra yakın ölüm riskiyle gerçekleştirilebilmektedir.
Karaciğer Ameliyatı Sonrası Gelişebilecek En Ciddi Risk Nedir?
Karaciğer ameliyatlarından sonra biz cerrahların en çok çekindiği ve tüm planlarımızı önlemek üzerine kurduğumuz tablo ameliyat sonrası karaciğer yetmezliğidir. Tıbbi literatürde PHLF olarak kısalttığımız bu durum ameliyatın teknik başarısından bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Yani biz tümörü mükemmel bir şekilde çıkarmış olsak bile, eğer geride kalan karaciğer dokusu (buna Gelecek Karaciğer Kalıntısı diyoruz) fonksiyonel olarak yetersiz kalırsa, vücudun toksinleri temizleme ve sentez yapma yeteneği çöker.
Bu durum genellikle ameliyattan sonraki beşinci gün civarında kendini belli etmeye başlar. Hastanın kan değerlerinde sarılık artışı ve pıhtılaşma fonksiyonlarında bozulma görülür. Bu sadece bir laboratuvar bozukluğu değil hastanın hayatını tehdit eden sistemik bir krizdir.
Bu riski yönetmek için uluslararası standartlarda kabul görmüş kriterler kullanıyoruz. Uluslararası Karaciğer Cerrahisi Çalışma Grubu (ISGLS) tarafından belirlenen bu kriterler, yetmezliği ciddiyetine göre derecelendirir. En hafif formunda sadece ilaç tedavilerinde küçük değişiklikler gerekirken, en ağır formunda hastanın yoğun bakıma alınması ve organ destek ünitelerine bağlanması gerekebilir. Bizim bütün amacımız, hastayı ameliyat öncesinde o kadar iyi analiz etmektir ki bu tablonun gelişme ihtimalini en başından ortadan kaldıralım.
Karaciğer Ameliyatı Öncesinde Karaciğerin Yeterliliğini Nasıl Ölçüyoruz?
Bir hastayı karaciğer ameliyatı için değerlendirirken, elimizdeki en önemli veri geride kalacak olan karaciğerin hacmi ve fonksiyonudur. Bu değerlendirme iki aşamalı bir süreçtir.
İlk aşamada radyolojik görüntüleme yöntemlerini kullanırız. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) görüntüleri üzerinde özel yazılımlar kullanarak, planladığımız ameliyatı sanal ortamda gerçekleştiririz. Hangi damarı nereden keseceğimizi belirler ve geriye ne kadar hacimde bir karaciğer kalacağını mililitre cinsinden hesaplarız.
Ancak sadece hacim bilmek bize yetmez. Çünkü büyük bir karaciğer, her zaman iyi çalışan bir karaciğer demek değildir. Özellikle kemoterapi almış hastalarda, yağlı karaciğeri olanlarda veya altta yatan siroz hastalığı bulunanlarda, karaciğer hacim olarak yeterli görünse bile “yorgun” olabilir. Bu noktada fonksiyonel testler devreye girer.
Bu amaçla kullandığımız bazı testler şunlardır:
- İndosiyanin Yeşili testi
- LiMAx testi
- Karaciğer sintigrafisi
Bu testler, karaciğerin kanı temizleme kapasitesini bize dinamik olarak gösterir. Örneğin İndosiyanin Yeşili (ICG) testinde, damardan verdiğimiz özel bir boyanın karaciğer tarafından ne kadar sürede temizlendiğini ölçeriz. Eğer temizlenme süresi uzamışsa, karaciğerin rezervi düşüktür ve büyük bir ameliyat riskli olabilir. Bu durumda cerrahi planımızı değiştirir veya karaciğeri ameliyata hazırlayacak ek yöntemlere başvururuz.
Kanser Tanısı Alan Hastalarda Karaciğer Ameliyatı Nasıl Planlanır?
Kanser nedeniyle yapılan karaciğer ameliyatlarında yaklaşımımız, kanserin türüne göre tamamen değişir. Burada karşımıza genellikle iki ana grup çıkar: Karaciğerin kendi hücrelerinden kaynaklanan kanserler ve başka bir organdan karaciğere sıçrayan metastazlar.
Karaciğerin kendi kanseri olan Hepatoselüler Karsinom (HCC) hastalarında, genellikle altta yatan bir karaciğer hastalığı (siroz gibi) olduğu için zemin zaten hassastır. Bu hastalarda karar verirken tümörün boyutu, sayısı ve damar işgali olup olmadığına bakarız. Eğer hasta erken evredeyse, yani tümör tek ve küçükse veya sayısı üçü geçmiyorsa, cerrahi en etkili tedavi yöntemidir. Ancak bunun için hastanın karaciğer fonksiyonlarının korunmuş olması şarttır.
Kalın bağırsak kanserinin karaciğere sıçraması (Kolorektal Metastaz) durumunda ise son yıllarda çok daha agresif ve umut verici bir yaklaşım sergiliyoruz. Eskiden karaciğer dışında hastalığı olan veya çok sayıda metastazı olan hastalara “ameliyat şansı yok” denirdi. Bugün ise biliyoruz ki karaciğerdeki tümörleri temizlemek hastanın ömrünü ciddi oranda uzatıyor.
Bu noktada hibrit yöntemler de kullanıyoruz. Yani büyük ve çıkarılabilir tümörleri cerrahi olarak alırken, daha derinde veya ulaşılması zor yerdeki küçük tümörleri ameliyat sırasında yakma (ablasyon) işlemiyle yok ediyoruz. Bu kombine yaklaşım enfeksiyon veya kanama riskini artırmadan, hastanın vücudundaki tümör yükünü sıfırlamamıza olanak sağlıyor. Ancak ablasyon işlemini safra yollarına çok yakın bölgelerde yapmaktan kaçınıyoruz, çünkü ısı safra yollarına zarar verebilir.
İyi Huylu Kitleler İçin Karaciğer Ameliyatı Yapılması Gerekli midir?
Her karaciğer kitlesi kanser değildir ve her kitle ameliyat gerektirmez. Hastalarımız genellikle karaciğerlerinde bir leke veya kitle görüldüğünde büyük bir panikle bize başvururlar. Ancak bu kitlelerin büyük bir kısmı tamamen iyi huyludur ve sadece takip edilmeleri yeterlidir.
Cerrahi kararı verirken incelediğimiz başlıca iyi huylu lezyonlar şunlardır:
- Hemanjiom
- Fokal Nodüler Hiperplazi
- Hepatik Adenom
Hemanjiomlar en sık karşılaştığımız iyi huylu kitlelerdir. Bunlar aslında bir damar yumağıdır. Hastalarımız en çok bu kitlelerin patlayıp kanamasından korkar. Ancak hemanjiomların kendiliğinden kanama riski son derece düşüktür. Boyutu çok büyük olsa bile (Dev Hemanjiom), eğer hastada şiddetli ağrı veya mideye bası gibi bir şikayet yaratmıyorsa ameliyat etmeyiz.
Fokal Nodüler Hiperplazi (FNH) ise belki de en masum lezyondur. Kansere dönüşme riski yoktur ve neredeyse hiç komplikasyon yaratmaz. Genellikle tesadüfen bulunur ve hastaya bu kitleyle barışık yaşaması gerektiğini söyleriz. Sadece tanıdan %100 emin olamadığımız veya çok hızlı büyüme görülen nadir durumlarda ameliyat gündeme gelir.
Ancak Hepatik Adenom için durum farklıdır. Genellikle doğum kontrol hapı kullanımıyla ilişkilidir ve bu kitlelerin kanama veya zamanla kansere dönüşme riski vardır. Özellikle 5 santimetreden büyük olanlarda, erkek hastalarda görülenlerde veya genetik alt tipi riskli olanlarda cerrahi müdahale şarttır. Bu kitleleri vücutta bırakmak, üzerinde saatli bir bomba taşımak gibidir:
Karaciğer Ameliyatı İçin Kalan Karaciğer Hacmi Yetersizse Hangi Yöntemler Uygulanır?
Bazen tümörü temizlemek için karaciğerin %70 veya %80’ini almamız gerekebilir. Eğer geriye kalacak olan kısım hastayı yaşatmaya yetmeyecekse, vücudun muazzam rejenerasyon (kendini yenileme) kapasitesinden faydalanırız. Buna “kademeli cerrahi” veya “hacim artırma stratejileri” diyoruz.
Bu amaçla kullandığımız temel yöntemler şunlardır:
- Portal Ven Embolizasyonu
- ALPPS Prosedürü
Portal Ven Embolizasyonu (PVE), en klasik ve güvenli yöntemdir. Ameliyattan haftalar önce, anjiyo benzeri bir işlemle karaciğerin hastalıklı tarafına giden damarı tıkarız. Vücut kanı otomatik olarak sağlıklı tarafa yönlendirir ve o tarafı büyütmeye başlar. Bu büyüme süreci genellikle 4 ila 8 hafta sürer.
Ancak bazı tümörler çok agresiftir ve bu 8 haftalık bekleme süresinde ilerleyebilirler. Veya PVE yapılmasına rağmen karaciğer yeterince büyümeyebilir. İşte bu noktada ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) dediğimiz yöntem devreye girer. Bu teknikte, ilk ameliyatta karaciğeri ortadan ikiye ayırıp hastalıklı tarafın kan akımını keseriz ama o parçayı yerinde bırakırız. Bu travmatik işlem vücutta çok güçlü bir büyüme sinyali oluşturur ve sağlıklı taraf 1-2 hafta gibi rekor bir sürede %80-90 oranında büyüyebilir.
ALPPS yöntemi çok hızlı büyüme sağlasa da iki büyük ameliyatın peş peşe yapılması hastayı ciddi anlamda yorar ve ölüm riski klasik yönteme göre daha yüksektir. Bu yüzden ALPPS’i her hastada değil sadece tümörün çok hızlı ilerlediği ve başka çaremizin kalmadığı durumlarda, çok sıkı bir risk değerlendirmesi yaparak tercih ediyoruz.
Karaciğer Ameliyatı Sırasında Kanama Kontrolü Nasıl Sağlanır?
Karaciğer, vücudun kan deposu gibidir ve cerrahi sırasındaki en büyük düşmanımız kontrolsüz kanamadır. Güvenli bir cerrahi için “kuru” bir ameliyat sahası olmazsa olmazdır. Kanama sadece görüşü bozmakla kalmaz, hastanın iyileşme sürecini de doğrudan etkiler.
Kanama kontrolü için uyguladığımız teknikler şunlardır:
- Pringle Manevrası
- Düşük Santral Venöz Basınç
- Vasküler Stapler kullanımı
- Enerji bazlı mühürleme cihazları
Pringle Manevrası, karaciğere giren ana kan akımının geçici olarak klemplenmesi, yani bir mandal gibi sıkıştırılmasıdır. Bu işlem karaciğeri kansız bırakır ve bize kanamasız bir kesim yapma olanağı sağlar. Ancak bu sıkıştırma işlemini aralıklı yapmak zorundayız, çünkü organı çok uzun süre oksijensiz bırakmak da hasar verir.
Ayrıca anestezi ekibiyle iş birliği içinde, hastanın toplardamar basıncını düşük tutarız. Böylece karaciğerden kalbe dönen kanın basıncı azalır ve kesim sırasında geriye doğru kanama olması engellenir.
Doku kesimi sırasında ise teknolojiden faydalanırız. Klempleme-ezme tekniği dediğimiz klasik yöntem kan damarlarını ve safra yollarını ortaya çıkarmak için hala altın standarttır. Ancak son yıllarda “Vasküler Stapler” (otomatik zımba) kullanımı da yaygınlaşmıştır. Staplerlar ameliyatı hızlandırır ve büyük damarları güvenle kapatır. Enerji cihazları ise küçük damarları ısı ile mühürleyerek keser. Hangi aletin kullanılacağına, karaciğer dokusunun sertliğine ve damarların durumuna göre ameliyat sırasında karar veririz.
Robotik Cerrahi Karaciğer Ameliyatı Sürecini Nasıl Değiştirdi?
Teknolojinin ilerlemesiyle birlikte artık karaciğer ameliyatlarının önemli bir kısmını açık cerrahi yerine kapalı (minimal invaziv) yöntemlerle yapabiliyoruz. Laparoskopik cerrahi uzun süredir hayatımızda olsa da “Robotik Cerrahi” özellikle zorlu vakalarda oyunun kurallarını değiştirdi.
Standart laparoskopide kullandığımız aletler düz çubuklar gibidir ve hareket yetenekleri kısıtlıdır. Bu durum karaciğerin arka ve üst kısımları gibi ulaşılması zor bölgelerde, büyük damarların etrafında çalışmayı çok riskli hale getirir. Oysa robotik cerrahi sistemleri, cerraha insan el bileğinden çok daha fazla manevra kabiliyeti (7 derece hareket özgürlüğü) sunar.
Robotik sistemin avantajları şunlardır:
- 3 boyutlu ve yüksek çözünürlüklü görüntü
- El titremesinin tamamen ortadan kalkması
- Dar alanlarda dikiş atma kolaylığı
- Büyük damarların etrafında hassas çalışma imkanı
Bu avantajlar sayesinde, eskiden sadece açık ameliyatla yapılabilen, karaciğerin en zor bölgelerindeki tümörleri bile artık kapalı yöntemle çıkarabiliyoruz. Bu da hastalarımız için daha az ağrı, daha az kan kaybı ve çok daha hızlı bir iyileşme süreci anlamına geliyor. Özellikle karmaşık tümörlerde robotik cerrahinin sağladığı stabilite, cerrahın kendine güvenini artırıyor ve ameliyatın güvenliğini en üst seviyeye taşıyor.
Hastalık Nüks Ederse Tekrar Karaciğer Ameliyatı Olunabilir mi?
Özellikle kalın bağırsak kanseri metastazlarında hastalık ne yazık ki nüks edebilir. Ancak bu durum hastalarımız için bir son veya çaresizlik demek değildir. Tam tersine, bu hastalığı kronik bir durum gibi yönetiyor ve nüks eden tümörler için “tekrar cerrahi” (repeat hepatectomy) seçeneğini masaya yatırıyoruz.
Bilimsel veriler bize şunu net bir şekilde gösteriyor: Hastalık geri geldiğinde tekrar ameliyat edilen ve tümörleri temizlenen hastaların yaşam süreleri, sadece kemoterapi ile tedavi edilenlere göre kat kat daha uzundur. İkinci hatta üçüncü kez ameliyat olan hastalarda bile uzun dönem sağkalım oranları oldukça yüz güldürücüdür.
Ancak tekrar ameliyatlar teknik olarak çok daha zordur. İlk ameliyattan kalan yapışıklıklar karaciğerin etrafını sarar ve anatomiyi değiştirir. Hayati damarlar bu yapışıklıkların içinde gizlenebilir. Bu nedenle tekrar ameliyatlarda cerrahın tecrübesi ve teknik esnekliği hayati önem taşır. Bazen standart yollar kapalı olduğu için, damar kontrolünü sağlamak adına farklı ve yaratıcı teknikler kullanmamız gerekir.
Bu ameliyatlarda hasta seçimi çok önemlidir. Tekrar ameliyat için uygun görülen hastaların özellikleri şunlardır:
- Tümör sayısının az olması
- İlk ameliyatla nüks arasında geçen sürenin uzun olması (1 yıldan fazla)
- Tümör boyutunun makul sınırlarda olması
Karaciğer Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
Karaciğer cerrahisinde başarının anahtarı sadece ameliyatı iyi yapmak değil hastayı ameliyat sonrasında da en iyi şekilde yönetmektir. Bu amaçla “Cerrahi Sonrası İyileşmenin Hızlandırılması” (ERAS) adını verdiğimiz protokolleri uyguluyoruz. Bu protokoller, hastanın vücudunu ameliyat stresine hazırlamayı ve sonrasında hızla normal hayata döndürmeyi hedefler.
ERAS protokolünün temel bileşenleri şunlardır:
- Ameliyat öncesi beslenme desteği
- Karbonhidrat yüklemesi
- Uzun süreli açlığın önlenmesi
- Gereksiz sonda ve diren kullanımından kaçınılması
- Erken mobilizasyon
- Erken ağızdan beslenme
Eskiden hastalar ameliyattan önceki gece yarısından itibaren tamamen aç bırakılırdı. Şimdi ise ameliyattan 2 saat öncesine kadar berrak sıvılar ve özellikle karbonhidrat içeren içecekler veriyoruz. Bu hastanın insülin direncini kırıyor, metabolizmayı canlı tutuyor ve ameliyat sonrası yorgunluğu azaltıyor.
Ameliyat sonrasında ise hastalarımızı mümkün olan en kısa sürede, genellikle aynı gün veya ertesi sabah yataktan kaldırıp yürütüyoruz. Bağırsak hareketlerinin başlaması ve enfeksiyon riskinin azalması için bu çok önemlidir. Ayrıca rutin olarak her hastaya burundan mideye hortum veya karın içine diren koymuyoruz. Bilimsel çalışmalar bu boruların iyileşmeyi hızlandırmadığını, aksine hastanın konforunu bozduğunu ve hareketi kısıtladığını göstermiştir.