Genel Cerrahi ile Dahiliye (İç Hastalıkları) arasındaki en temel fark, hastalıklara müdahale yöntemleridir. Genel Cerrahi, hastalıkları, yaralanmaları veya anatomik sorunları “operatif” yani fiziksel müdahale (ameliyat) yoluyla tedavi eden bir tıp disiplinidir. Dahiliye ise, ameliyat gerektirmeyen yetişkin hastalıklarının tanısı ve “medikal” (ilaçla) tedavisi ile ilgilenir. Bu uzmanlık, karmaşık ve sistemik sağlık sorunlarını bilişsel olarak çözümler ilaçlar ve yaşam tarzı değişiklikleri ile vücudun iç dengesini yönetir. Kısacası biri fiziksel onarım, diğeri medikal yönetim yapar.
Genel Cerrahi ne yapar ve hangi hastalıklara bakar?
Genel Cerrahi, hastalıkların veya yaralanmaların tedavisinde “cerrahi” yani “operatif” yöntemleri kullanan tıp dalıdır. Bu bir hastalığı tedavi etmek için fiziksel bir müdahale (ameliyat) gerektiği anlamına gelir. Cerrahın işi, bir sorunu fiziksel olarak onarmak, çıkarmak veya düzeltmektir.
Bu müdahaleleri güvenle yapabilmek için, cerrahların sadece el becerisine değil aynı zamanda derin bir “prosedürel” bilgiye sahip olması gerekir. Bu bilgi; anatomi (vücudun yapısı), fizyoloji (vücudun çalışması), metabolizma, bağışıklık sistemi, yara iyileşmesi, şok ve travma yönetimi, yoğun bakım ve kanser biyolojisi (neoplazi) gibi temel bilimleri kapsar. Bu temel, cerrahın “neyi, neden” onardığını bilmesini sağlar.
Genel Cerrahinin kapsamı, “genel” kelimesi nedeniyle bazen hafife alınsa da aslında inanılmaz derecede geniştir ve vücudun birçok farklı sistemini içerir:
- Genel Cerrahinin ilgilendiği ana alanlar şunlardır:
- Sindirim sistemi (mide, bağırsaklar, yemek borusu)
- Karın ve iç organları (karaciğer, safra kesesi, pankreas, dalak, fıtıklar)
- Meme, cilt ve yumuşak dokular
- Baş ve boyun (özellikle tiroid, paratiroid bezleri)
- Damar sistemi (kalp ve beyin damarları hariç)
- Endokrin sistem (hormon bezleri)
- Cerrahi onkoloji (kanser ameliyatları)
- Travma yönetimi (kazalar, yaralanmalar sonrası tüm bakım)
- Cerrahi yoğun bakım (kritik durumdaki ameliyat hastaları)
Dahiliye (İç Hastalıkları) uzmanı hangi alanlara odaklanır?
Dahiliye, yani İç Hastalıkları, yetişkinlerin ameliyat gerektirmeyen hastalıklarının önlenmesi, teşhisi ve tedavisine adanmış bir uzmanlık dalıdır. Buradaki kilit kelime “yetişkin”dir; dahiliye uzmanları ergenlikten ileri yaşlılığa kadar olan süreçteki sağlık sorunlarıyla ilgilenir, bu da onları Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlarından ayırır.
Dahiliye uzmanlarına (internistler) genellikle “doktorların doktoru” denir. Bu unvan, onların karmaşık teşhisleri çözmedeki bilişsel yeteneklerinden ve içinden çıkılması zor, birden fazla sistemi etkileyen (multi-sistemik) vakalarda diğer doktorlara yol gösterme rollerinden gelir.
Cerrahinin aksine, dahiliyenin temel tedavi aracı neşter değil “bilişsel” uzmanlık ve “ilaçlardır” (farmakoloji). Vücudun birbiriyle bağlantılı tüm sistemlerini bir bütün olarak ele alırlar. Başarılı bir tedavi, büyük ölçüde hastayla kurulan “bakım sürekliliğine” ve uzun vadeli takibe dayanır. Bu özellikle kronik hastalıkların yönetiminde cerrahinin genellikle “epizodik” (sorun odaklı) yaklaşımından ayrılır.
Dahiliye uzmanlarının odaklandığı başlıca kronik ve karmaşık durumlar vardır:
- Yüksek tansiyon (Hipertansiyon)
- Diyabet (Şeker hastalığı)
- Kalp hastalıkları (Kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı)
- Akciğer hastalıkları (Astım, KOAH)
- Metabolik sorunlar (Yüksek kolesterol, obezite)
- Romatizmal hastalıklar
- Böbrek hastalıkları (Kronik böbrek yetmezliği)
- Enfeksiyon hastalıkları
- Sindirim sistemi sorunları (Gastrit, reflü – cerrahi gerektirmeyen)
Genel Cerrahi ve Dahiliye eğitimleri neden bu kadar farklıdır?
Bu iki dalın yöntemleri arasındaki keskin fark, aldıkları uzun ve zorlu uzmanlık eğitimlerinden kaynaklanır. Her ikisi de 6 yıllık tıp fakültesinden sonra başlar ama tamamen farklı hedeflere yönelir.
Genel Cerrahi eğitimi, en az 5 yıl (60 ay) sürer ve tamamen “prosedürel” yani el becerisi ve operatif karar verme üzerine kuruludur. Bu 5 yılın çok büyük bir kısmı, en az 54 ayı (yani 4.5 yılı), doğrudan klinik cerrahi, ameliyathane, cerrahi yoğun bakım ve acil serviste geçmek zorundadır. Bu eğitim, cerrah adayının “ameliyat yapma” yetkinliğini yasal ve işlevsel olarak pekiştirmesi için tasarlanmıştır. Bu eğitimin merkezinde “sayılar” vardır. Uzman olabilmek için asistanlıkları boyunca yüzlerce (en az 850) ameliyatı “birinci cerrah” olarak bizzat yapmaları ve solunum cihazı yönetimi gibi en az 40 kritik yoğun bakım vakasını yönetmiş olmaları şarttır.
Dahiliye eğitimi ise (genellikle 3 yıl sürer) “bilişsel” uzmanlığa odaklanır. Bu 3 yıl boyunca yatan hastaların ve poliklinik hastalarının karmaşık teşhislerini koymayı, tedavilerini planlamayı ve uzun vadede takip etmeyi öğrenirler. Onların eğitimi “prosedür sayısına” değil “vaka çeşitliliğine” ve “karmaşık problem çözme” yeteneğine dayanır.
Cerrahiden farklı olarak dahiliye uzmanları 3 yıllık bu temel eğitimin ardından genellikle 1 ila 3 yıl daha “yan dal” eğitimi alarak çok daha spesifik alanlarda uzmanlaşırlar.
Dahiliye sonrası yapılabilecek bazı yan dal uzmanlıkları şunlardır:
- Kardiyoloji (Kalp ve damar hastalıkları)
- Gastroenteroloji (Sindirim sistemi ve endoskopi)
- Endokrinoloji (Hormon bozuklukları ve Diyabet)
- Nefroloji (Böbrek hastalıkları ve diyaliz)
- Göğüs Hastalıkları (Akciğer hastalıkları)
- Romatoloji (Eklem ve bağ dokusu hastalıkları)
- Hematoloji (Kan hastalıkları)
- Onkoloji (Kanserlerin ilaçla tedavisi)
Genel Cerrahların temel tedavi yöntemleri nelerdir?
Genel Cerrahinin tanımlayıcı özelliği, anatomik bir sorunu (tümör, fıtık, hastalıklı organ) düzeltmek için “fiziksel müdahale” uygulamasıdır. Cerrahın tedavi metodu budur ve bu onu diğer tüm tıp dallarından ayırır.
Bu fiziksel müdahaleler günümüzde çok çeşitlidir ve teknolojiyle birlikte sürekli gelişmektedir.
Temel cerrahi yöntemleri şunlardır:
- Açık Cerrahi
- Laparoskopik Cerrahi (Minimal İnvaziv)
- Robotik Cerrahi
- Endoskopik Prosedürler
Açık Cerrahi, hepimizin bildiği klasik yöntemdir; cerrah, ilgili organa ulaşmak için vücutta bir kesi (insizyon) yapar ve doğrudan görerek çalışır. Laparoskopik Cerrahi ise “kapalı ameliyat” veya “anahtar deliği cerrahisi” olarak bilinir. Cerrah, büyük bir kesi yerine, karın duvarından açılan birkaç küçük (0.5-1 cm) delikten ince bir kamera (laparoskop) ve özel uzun, ince aletler sokar. Görüntüyü bir ekrandan izleyerek ameliyatı gerçekleştirir. Bu yöntem daha az ağrı, daha hızlı iyileşme ve daha iyi kozmetik sonuçlar sunar. Robotik Cerrahi de bir tür kapalı ameliyattır, ancak burada cerrah aletleri doğrudan eliyle değil bir konsola oturarak “robotik kolları” yönetir. Bu özellikle hassas ve ulaşılması zor bölgelerde üstün bir hassasiyet sağlar.
Ancak cerrahın işi sadece ameliyat yapmakla bitmez. Genel Cerrahi eğitimi, cerrahı aynı zamanda karmaşık tıbbi durumları yönetebilen bir “hekim” olarak da yetiştirir. Özellikle yüksek riskli hasta gruplarının tüm cerrahi sürecini yönetmek de cerrahın sorumluluğudur.
Bu özel yönetim alanları şunları içerir:
- İleri evre kanser hastaları (Palyatif bakım, ağrı yönetimi)
- Morbid obezite hastaları (Bariatrik cerrahi ve metabolik yönetim)
- Yaşlı (geriatrik) cerrahi hastaları (Ek hastalıkların yönetimi)
Dahiliye uzmanlarının temel tedavi yöntemleri nelerdir?
Dahiliye uzmanının temel yöntemi, vücudun “fizyolojisini” yani iç işleyişini ve kimyasını “ilaçlar” (farmakoloji) ve “yaşam tarzı müdahaleleri” (diyet, egzersiz) ile kontrol altına almaktır. Cerrah ‘anatomiye’ (yapıya) müdahale ederken, dahiliyeci ‘sistemik dengeye’ ve ‘kimyaya’ odaklanır.
Tedavinin başarısı, “bakım sürekliliği” ve “kapsamlı takip” üzerine kuruludur. Bu özellikle diyabet, tansiyon, kalp yetmezliği gibi ömür boyu süren “Kronik Hastalıkların Yönetimi” (KHY) için kritik öneme sahiptir. Hastanın bir kez görülüp ilaç yazılması yeterli değildir; bu ilaçların işe yarayıp yaramadığının ve hastanın yaşam kalitesini nasıl etkilediğinin sürekli olarak izlenmesi gerekir.
Dahiliye uzmanları bu yönetimi “Kapsamlı Bakım Planı” (KBP) adı verilen çok yapılandırılmış, hasta merkezli bir metodoloji ile yürütür. Bu plan, hastanın sadece o anki şikayetine değil tüm sağlık durumuna, sosyal çevresine ve fonksiyonel kapasitesine odaklanan bir yol haritasıdır. Bu plan, hastanın sağlık yolculuğunun “orkestra şefi” olarak dahiliye uzmanını konumlandırır.
Bu Kapsamlı Bakım Planı’nın temel bileşenleri, dahiliye uzmanının ne kadar detaylı çalıştığını gösterir.
- Hastanın tüm mevcut sağlık sorunlarının (problem listesi) güncel bir listesi
- Her bir sorun için beklenen sonuç ve ölçülebilir tedavi hedefleri
- Hastanın bilişsel (hafıza, anlama) ve fonksiyonel (kendi işini görebilme) durumunun değerlendirilmesi
- Hastanın sosyal çevresi, ev ortamı ve bakıcı desteğinin değerlendirilmesi
- Kullanılan tüm ilaçların (reçeteli, reçetesiz, bitkisel) sistematik olarak gözden geçirilmesi
- Potansiyel ilaç etkileşimlerinin tespiti ve hastanın ilaçlarını doğru kullanma becerisinin denetlenmesi
- Diğer sağlık hizmetlileri (örn. fizik tedavi, evde bakım) ile koordinasyon ve iletişim
- Bakım geçişlerinin yönetimi (örn. hastane taburculuğu sonrası ilk kontrol)
- Hastanın 7/24 ulaşabileceği bir bakım protokolünün oluşturulması
Bu kapsamlı planlama, dahiliye uzmanının hastanın uzun vadeli sağlık yolculuğunun “klinik ve idari merkezi” olarak görev yapmasını sağlar. Bu stabilite, aynı zamanda hastanın olası bir ameliyatı ne kadar güvenle kaldırabileceğinin de anahtarıdır.
Acil durumlarda, örneğin ‘Akut Karın’ tablosunda, Cerrahi ve Dahiliye işbirliği nasıl yürür?
İki uzmanlığın en acil ve en kritik işbirliği alanları, hayatı tehdit eden durumlarda ortaya çıkar. “Akut Karın”, yani ani başlayan şiddetli karın ağrısı, bunun en klasik örneğidir. Bu durum acil servise gelen en zorlu tablolardan biridir, çünkü saniyeler içinde karar verilmesi gerekir. Akut karın, apandisit veya bağırsak delinmesi gibi cerrahi bir felaketin habercisi olabileceği gibi, diyabetik kriz (ketoasidoz) gibi tamamen tıbbi (dahili) bir sorundan da kaynaklanabilir.
Böyle bir hasta acil servise geldiğinde, “Stabilizasyon” ve “Teşhis” aynı anda başlar.
İlk adım “Stabilizasyon”dur. Bu ortak bir görevdir. Önce hastanın hayati fonksiyonları güvence altına alınır.
Acil stabilizasyon şunları içerir:
- Geniş damar yollarının açılması
- Sıvı tedavisi (serum)
- Geniş spektrumlu antibiyotikler (enfeksiyon şüphesi varsa)
- Güçlü ağrı kesiciler
- Gerekiyorsa kan basıncını yükselten ilaçlar (vazopresörler)
Bu stabilizasyon devam ederken, “Triyaj” yani ayrım yapılır. Hastayı stabil hale getirirken bir yandan da hızla tanı konur (kan tahlilleri, ultrason, tomografi).
Üçüncü ve son adım “Karar”dır. Tetkikler sonucunda, cerrahi bir felaketi işaret eden bulgular varsa, hasta derhal Genel Cerrahiye devredilir. Bunlar arasında karında “serbest hava” (delinme), “iç kanama” (rüptür), “bağırsak tıkanıklığı” veya bir organın “boğulması” (torsiyon) gibi anatomik bir bozulma bulunur. Bu durumlarda tek tedavi ameliyattır.
Ancak eğer ağrının nedeni cerrahi değil de metabolik (örn. diyabetik kriz), hematolojik (kan hastalığı) veya endokrin (hormonal) bir sorunsa, hasta Dahiliye uzmanı tarafından ilaçla tedavi edilir ve yoğun bakımda takip edilir.
Peki ya mide kanaması gibi durumlarda Cerrahi ve Dahiliye’nin rolleri nedir?
Şiddetli mide-bağırsak kanaması da (GİB) bu işbirliğinin en güzel örneklerindendir. Burada genellikle “kademeli” bir yaklaşım izlenir.
İlk müdahaleyi genellikle Gastroenteroloji uzmanı (bir Dahiliye yan dalıdır) yapar. “Endoskopi” denilen kameralı bir hortumla mideye veya bağırsağa girerek kanayan yeri tespit eder. Kanayan damarı klips atarak, yakarak veya üzerine ilaç sıkarak kanamayı “içeriden” yani ameliyatsız durdurmaya çalışır. Bu Dahiliyenin “girişimsel” ama “operatif olmayan” bir metodudur.
Ancak bu endoskopik yöntem başarısız olursa, kanama durdurulamazsa veya hastanın durumu çok ağırlaşırsa (örneğin sürekli kan verilmesi gerekiyorsa), işte o zaman “kurtarma operasyonu” için Genel Cerrahi ekibi hemen devreye girer. Cerrah, ameliyatla kanayan damarı veya organ bölgesini bularak kanamayı “fiziksel” olarak yani dikişle veya o bölgeyi çıkararak durdurur. Bu da Cerrahinin “operatif” metodudur.
Bir hasta ameliyat olacağı zaman Dahiliye uzmanı neden devreye girer?
İki disiplin arasındaki en yapılandırılmış ve en önemli işbirliği alanı, “perioperatif” dönemde, yani ameliyat öncesi, sırası ve sonrasındaki süreçte yaşanır. Özellikle planlı (acil olmayan) ameliyatlarda, Dahiliyenin tıbbi yöntemleri, Genel Cerrahinin “prosedürel” yöntemlerinin riskini azaltmak için kullanılır.
Ameliyat, vücut için büyük bir strestir. Özellikle birden fazla kronik hastalığı (diyabet, kalp yetmezliği, hipertansiyon) olan veya yaşlı hastalarda bu stres, kalp krizi, felç veya yara iyileşmemesi gibi ciddi sorunlara yol açabilir.
Dahiliye uzmanının buradaki temel görevi, hastanın ameliyat riskini en aza indirmektir. Bu süreci “risk değerlendirmesi” ve “optimizasyon” (en iyileme) yöntemleriyle yönetir. Hastayı kapsamlı bir şekilde değerlendirerek gizli kalmış (hastanın farkında olmadığı bir kalp sorunu) veya bilinen hastalıklarının (kontrolsüz diyabet gibi) ciddiyetini belirler.
Burada Dahiliyenin en önemli yöntemlerinden biri “Terapötik Erteleme” yani “İyileştirme Amaçlı Gecikme”dir. Eğer planlanan ameliyat acil değilse, ancak hastanın şekeri çok yüksekse veya tansiyonu kontrolsüzse, dahiliye uzmanı “Bu hasta şu an ameliyat için güvenli değil” diyerek ameliyatın bir süreliğine ertelenmesini ister. Cerrah bu tavsiyeye uyar. Dahiliyeci, bu süre içinde hastanın ilaçlarını (örn. insülin, tansiyon ilaçları) yeniden düzenleyerek onu tıbbi açıdan ameliyata en hazır ve en stabil hale getirir.
Cerrahlar ameliyat öncesi Dahiliye uzmanından en çok hangi konularda destek bekler?
Cerrahlar, kendi uzmanlıkları olan operasyonun pürüzsüz ve başarılı geçmesi için hastanın “fizyolojisinin” yani iç sistemlerinin stabil olmasının şart olduğunu bilirler. Bu nedenle Dahiliye uzmanlarının bilişsel ve farmakolojik (ilaç) yönetimine güvenirler.
Yapılan çalışmalar cerrahların ameliyat öncesi dahiliye uzmanlarından en çok şu konularda yardım beklediğini göstermektedir.
- Kalp ilaçlarının ayarlanması
- Kardiyak (kalp) riskinin belirlenmesi
- Gerekli \beta-bloker (beta-bloker) ilaçların başlanması
- Şeker hastalığının (diyabet) ameliyat öncesi ve sonrası yönetimi
- Solunum riskinin değerlendirilmesi
- Hastanın mevcut tüm ilaçlarının gözden geçirilmesi