Çocuklarda parmak ucu yürüme, yürüme döngüsünün en önemli aşaması olan topuk vuruşunun gerçekleşmemesi ve vücut ağırlığının sürekli olarak ayak ön kısmı ile parmaklar üzerinde taşınması durumudur. Genellikle yürümeyi yeni öğrenen bebeklerde denge arayışının doğal bir parçası sayılan bu tablo iki yaşından sonra devam ettiğinde fizyolojik sınırın ötesine geçerek tıbbi değerlendirme gerektiren bir yürüme bozukluğu halini alır. Aşil tendonu kısalığı, baldır kaslarındaki aşırı gerginlik veya alışkanlık kaynaklı gelişebilen bu durum erken dönemde doğru yönetilmediğinde ayak bileğinde kalıcı hareket kısıtlılığına ve ciddi ortopedik deformitelere yol açabilir.
Çocuğum Neden Sürekli Parmak Ucu Yürüme Davranışı Gösteriyor?
Bu sorunun cevabını vermek için öncelikle insan vücudunun o muazzam biyomekaniğine kısaca değinmek gerekir. Yürümek, aslında beyin, sinirler, kaslar ve kemiklerin mükemmel bir uyum içinde çalışmasıyla gerçekleşen bir mucizedir. Çocuğunuz parmak ucunda yürüyorsa, bu zincirin bir halkasında farklılık var demektir.
Biyomekanik açıdan baktığımızda, olayın merkezinde baldırın arkasında bulunan kas grubu yer alır. Bu kaslar, topuk kemiğine yapışan o meşhur Aşil tendonunu oluşturur. Eğer bu kaslarda bir gerginlik, kısalık veya aşırı duyarlılık varsa, çocuk ayağını bilekten yukarı doğru bükmekte zorlanır. Bu hareket kısıtlılığı, topuğun yere değmesini fiziksel olarak engeller. Yani çocuk istese de topuğunu basamaz hale gelebilir.
Ancak her parmak ucu yürüyüşü fiziksel bir kısalıktan kaynaklanmaz. Özellikle yürümeyi yeni öğrenen çocuklarda bu bir denge arayışı veya vücudunu keşfetme oyunudur. Yerçekimine karşı koyarken veya heyecanlandıklarında parmak uçlarına yükselmeleri doğaldır. Bazen de zeminle ilgili dokunsal bir tercih söz konusudur; soğuk taşa basmak istemeyen veya halının dokusundan hoşlanmayan bir çocuk, temas yüzeyini azaltmak için parmak ucuna kaçabilir.
Hangi Yaşa Kadar Parmak Ucu Yürüme Normal Kabul Edilir?
Ebeveynlerin takvimlerinde işaretlemesi gereken en kritik dönem, çocuğun iki yaşını doldurduğu zamandır. Çocuklar genellikle 12 ila 15. aylar civarında ilk bağımsız adımlarını atarlar. Bu ilk dönem, bir öğrenme ve adaptasyon sürecidir. Tıpkı konuşmayı öğrenirken kelimeleri yuvarlamaları gibi, yürümeyi öğrenirken de farklı stiller denemeleri, bazen parmak ucuna kalkmaları, bazen düşmeleri son derece olağandır. Bu evrede gördüğümüz parmak ucu yürüyüşü genellikle fizyolojiktir, yani gelişimin doğal bir parçasıdır.
Biz ortopedistler için alarm zillerinin çalmaya başladığı veya en azından “dikkatli inceleme” moduna geçtiğimiz eşik, iki yaşın sonrasıdır. Eğer çocuğunuz iki, hatta üç yaşına gelmiş olmasına rağmen ısrarla parmak ucunda yürümeye devam ediyorsa, bu durum artık “bebeklik alışkanlığı” kategorisinden çıkar. İki yaşından sonra devam eden parmak ucu yürüyüşü, patolojik bir yürüyüş sapması olarak değerlendirilmeli ve mutlaka bir uzman tarafından görülmelidir.
Bu yaş sınırının önemi şuradan gelir: Başlangıçta sadece bir tercih veya alışkanlık olan bu yürüyüş, zamanla kasların ve tendonların fiziksel olarak kısalmasına yol açar. Çocuk büyüdükçe kemikleri uzar, ancak parmak ucunda yürümeye devam ederse kasları aynı hızda uzamaz ve gergin kalır. Bu da geri dönüşü zorlaştıran bir kısır döngü yaratır.
İdiyopatik Parmak Ucu Yürüme Nedir ve Kimlerde Görülür?
Polikliniğime gelen ailelere yaptığım muayene sonucunda en sık verdiğim yanıt şudur: “Çocuğunuzda İdiyopatik Parmak Ucu Yürüme var.” Bu terim bazen kafa karıştırıcı olabilir. “İdiyopatik”, tıp dilinde “nedeni bilinmeyen” veya “altta yatan başka bir hastalık bulunamayan” demektir. Yani çocuğunuzun nörolojik bir hastalığı yok, kemiklerinde bir deformite yok, kas hastalığı yok ama yine de parmak ucunda yürüyor.
Bu tanıyı koymak aslında bir “dışlama” sürecidir. Tüm kötü senaryoları eledikten sonra elimizde kalan tanı budur. İdiyopatik parmak ucu yürüme tanısı alan çocukların genel sağlık durumları mükemmeldir. Zekaları, refleksleri ve diğer motor becerileri tamamen normaldir.
Peki, neden oluyor? Bilim dünyasının üzerinde durduğu bazı güçlü teoriler şunlardır:
- Genetik yatkınlık
- Aile öyküsü
- Duyusal işlemleme farklılıkları
- Miyopatik faktörler
- Vestibüler sistem hassasiyeti
Özellikle genetik faktörler çok baskındır. Aile öyküsünü sorguladığımda, sıklıkla babanın veya annenin de çocukken benzer şekilde yürüdüğünü, hatta “Halamızın oğlu da böyle yürürdü, sonra düzeldi” gibi hikayeleri duyarım. İstatistikler de bunu doğrular; bu çocukların önemli bir kısmının birinci derece akrabalarında benzer bir öykü vardır:
Parmak Ucu Yürüme Başka Hangi Hastalıkların Belirtisi Olabilir?
Her parmak ucu yürüyüşü masum değildir ve hekim olarak bizim en büyük sorumluluğumuz, nadir de olsa altta yatabilecek ciddi durumları gözden kaçırmamaktır. İdiyopatik tanı koymadan önce, tedavisi tamamen farklı olan bazı durumları kesinlikle elememiz gerekir. Bu yüzden çocuğunuzu muayene ederken sadece ayaklarına değil sırtına, reflekslerine ve genel duruşuna da bakarız.
Parmak ucu yürüyüşünün habercisi olabileceği ikincil nedenler şunlardır:
- Serebral Palsi
- Duchenne Kas Distrofisi
- Omurilik gerginliği sendromu
- Periferik nöropati
- Spinal kord tümörleri
- Otizm Spektrum Bozukluğu
- Bacak boyu eşitsizliği
- Kalça çıkığı
Özellikle Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) ile parmak ucu yürüme arasında bilinen bir ilişki vardır. Otizmli çocuklar, ayak tabanlarında hissettikleri duyusal hassasiyet nedeniyle topuklarını yere değdirmekten kaçınabilirler. Ancak burada önemli bir ayrım yapmak gerekir: Parmak ucu yürüyen her çocuk otizmli değildir; ancak otizmli çocuklarda bu yürüyüş paterni daha sık görülür. Hangi sebeple olursa olsun, bizim görevimiz, altta yatan nedeni saptamak ve eğer ortopedik bir sorun (tendon kısalığı gibi) gelişmişse onu tedavi etmektir.
Tedavi Edilmezse Parmak Ucu Yürüme Hangi Sorunlara Yol Açar?
“Hocam, çocuğum böyle yürümeye devam etse ne olur?” sorusuyla sıkça karşılaşırım. Birçok aile, bunun sadece estetik bir sorun olduğunu, çocuğun biraz “farklı” yürüdüğünü düşünür. Oysa tedavi edilmeyen ve inatçı hale gelen parmak ucu yürüyüşü, zamanla vücudun biyomekaniğinde kalıcı hasarlara yol açar.
En temel problem “ekin kontraktürü” dediğimiz durumdur. Topuk vuruşunun yapılmaması nedeniyle baldır kasları sürekli kasılı ve kısa pozisyonda kalır. Bir süre sonra bu kaslar ve tendonlar anatomik olarak kısalır ve sertleşir. Artık çocuk istese de zorlasa da topuğunu yere değdiremez. Bu durum ayak bileği ekleminin hareket açıklığını kalıcı olarak kısıtlar.
Bu mekanik problemin yol açabileceği sorunlar şunlardır:
- Sık düşme
- Denge kaybı
- Yürürken çabuk yorulma
- Ayak ağrısı
- Ayakkabı giymede zorluk
- Baldır ağrısı
- Ayak tarağında nasırlaşma
- Ayak kemiklerinde deformasyon
Fiziksel etkilerin yanı sıra psikososyal boyut da göz ardı edilmemelidir. Okul çağına gelen bir çocukta, yürüyüşünün arkadaşları tarafından fark edilmesi, alay konusu olması veya spor aktivitelerinde geri kalması, ciddi özgüven problemlerine yol açabilir. Bu nedenle tedavi sadece bir tendonu uzatmak değil çocuğun hayat kalitesini artırmak demektir.
Doktora Gittiğimizde Parmak Ucu Yürüme Tanısı Nasıl Konulur?
Polikliniğe girdiğiniz andan itibaren tanı sürecimiz başlar. İlk adım her zaman detaylı bir sohbettir. Sizin gözlemleriniz, bizim için laboratuvar testlerinden daha değerlidir. Yürüyüşün ne zaman başladığını, çocuğun prematüre doğup doğmadığını, küvöz öyküsünü ve ailede benzer durumların olup olmadığını sorarız.
Fizik muayenenin en kritik kısmı gözlem ve elle yapılan testlerdir. Çocuğunuzu koridorda yürütürüz, koştururuz. Burada aradığımız en önemli cevap şudur: “Çocuk istese topuğunu yere değdirebiliyor mu?” Eğer çocuğunuza “Düz bas bakalım” dediğimizde veya dikkati dağıldığında topuk vuruşu yapabiliyorsa, bu bize kas kısalığının henüz kalıcı olmadığını, esnek olduğunu gösterir.
Tanıyı kesinleştirmek ve tedavi planını çizmek için kullandığımız en önemli yöntem ise Silfverskiöld Testi’dir. Bu testin adı biraz karmaşık gelebilir ama mantığı basittir. Baldırın arkasında Gastroknemius ve Soleus adında iki ana kas vardır. Bu testle sorunun hangi kas grubunda olduğunu ayırt ederiz.
Silfverskiöld Testi sırasında değerlendirdiğimiz kriterler şunlardır:
- Diz bükükken ayak bileği hareketi
- Diz düzken ayak bileği hareketi
- Aşil tendonunun gerginliği
- Gastroknemius kasının esnekliği
- Soleus kasının durumu
Eğer diz bükükken ayak bileği rahatça yukarı kalkıyor ama diz düzken takılıyorsa, sorun sadece Gastroknemius kasındadır. Bu tedavi açısından daha yüz güldürücü bir tablodur. Ancak her iki pozisyonda da ayak bileği yukarı kalkmıyorsa, tüm Aşil tendonunda ciddi bir kısalık var demektir. Bu ayrım, ileride gerekirse hangi ameliyatın yapılacağını belirleyen altın anahtardır. Çoğu durumda röntgen veya MR istemeyiz, ancak nörolojik bir şüphemiz varsa EMG veya beyin MR gibi tetkiklere başvurabiliriz.
Ameliyatsız Parmak Ucu Yürüme Tedavisi Mümkün müdür?
Kesinlikle evet. Hatta hastalarımızın büyük bir çoğunluğunu ameliyatsız yöntemlerle tedavi ediyoruz. Tedavi yaklaşımımız her zaman “en az müdahaleden en kapsamlıya” doğru giden bir merdiven gibidir. Çocuğun yaşı küçükse ve kas kısalığı henüz esnekse (yani elle düzeltilebiliyorsa), ilk tercihimiz her zaman konservatif, yani cerrahi olmayan tedavilerdir.
İlk basamak, takip ve ev programlarıdır. Ebeveynlere büyük iş düşer. Çocuğun gün içinde topuk temasını hatırlaması için oyunlar öneririz.
Evde uygulayabileceğiniz bazı yöntemler şunlardır:
- Yokuş yukarı yürüyüş
- Ördek yürüyüşü yapma
- Topuk üzerinde yürüme oyunu
- Squat (çömelme) hareketleri
- Germe egzersizleri
Ayrıca çocuğun farklı zeminlerde yürümesini teşvik etmek, duyusal farkındalığını artırabilir. Kumda, çimende, yumuşak süngerde veya çakıllı yolda yürümek, ayak tabanındaki reseptörleri uyararak çocuğun daha sağlam basmasına yardımcı olabilir. Fizyoterapi desteği de bu sürecin ayrılmaz bir parçasıdır. Profesyonel bir fizyoterapist eşliğinde yapılan yoğun germe egzersizleri, kas boyunun uzamasına ciddi katkı sağlar. Gerekirse gece kullanılan ateller (AFO) ile çocuğun uyurken ayağının doğru pozisyonda kalması sağlanır.
Seri Alçılama Yöntemi Parmak Ucu Yürüme İçin Nasıl Uygulanır?
Fizik tedavi ve egzersizlerin yetersiz kaldığı durumlarda, cerrahiye geçmeden önceki en güçlü silahımız “Seri Alçılama” yöntemidir. Bu yöntem özellikle hafif derecede sabit kısalığı başlamış, yani artık elle zorlasak da tam düz basamayan çocuklarda çok etkilidir.
Seri alçılama, kırık tedavisinde kullanılan alçılardan farklı bir mantıkla çalışır. Burada amaç sabitlemek değil esnetmektir. Çocuğun ayak bileğini, acı vermeyecek şekilde getirebildiğimiz en son noktaya kadar yukarı bükeriz ve bu pozisyonda alçılarız.
Bu sürecin işleyişi şöyledir:
- İlk alçının yapılması
- Bir veya iki hafta bekleme süresi
- Alçının çıkarılması
- Kasın durumunun kontrolü
- Ayağın biraz daha yukarı itilmesi
- Yeni alçının yapılması
Bu döngü, hedeflenen ayak bileği açıklığına (genellikle 15-20 derece dorsifleksiyon) ulaşılana kadar tekrarlanır. Genellikle 3-4 seans yeterli olur. Alçı, kası sürekli gergin pozisyonda tutarak biyolojik bir uzama sağlar. Bu yöntem sabır gerektirir ama sonuçları oldukça başarılıdır. Alçılar çıktıktan sonra elde edilen kazanımı korumak için mutlaka bir süre gece ateli (ortez) kullanılması gerekir.
Botoks Enjeksiyonu Parmak Ucu Yürüme Tedavisinde İşe Yarar mı?
Botoks (Botulinum Toksin A), estetik dünyasından aşina olduğunuz bir isim olsa da biz ortopedide onu kas gevşetici etkisi nedeniyle kullanıyoruz. Parmak ucu yürüme tedavisinde botoks, tek başına bir mucize yaratmaktan ziyade, diğer tedavilerin başarısını artıran bir yardımcı oyuncudur.
Botoksun temel görevi, aşırı gergin ve aktif olan baldır kaslarını geçici olarak felç ederek gevşetmektir. İlaç, doğrudan Gastroknemius kasının içine enjekte edilir. Bu enjeksiyon, kasın sinirden gelen “kasıl” emrini almasını 3-4 ay süreyle engeller. Kas gevşeyince, çocuğun topuğunu yere değdirmesi ve fizik tedavi hareketlerini yapması çok daha kolay hale gelir.
Botoks tedavisinin en etkili olduğu senaryo, seri alçılama ile kombine edildiği durumdur. Önce botoks yapılır, kas gevşer; hemen ardından alçı yapılır. Gevşemiş kası alçıyla uzatmak çok daha zahmetsiz ve etkilidir. Botoks etkisi geçicidir, ancak bu süre zarfında kasın boyunu uzatmayı başarırsak ve çocuk doğru yürümeyi öğrenirse, etki kalıcı hale gelebilir.
Hangi Durumlarda Parmak Ucu Yürüme Ameliyatı Gerekir?
Tüm ebeveynlerin en çekindiği konu cerrahi müdahaledir ve biz de hekim olarak ameliyatı her zaman en son seçenek olarak saklarız. Ancak bazı durumlarda cerrahi kaçınılmaz ve hatta çocuğun geleceği için en doğru karar olabilir.
Ameliyat kararını verirken dikkate aldığımız kriterler şunlardır:
- Çocuğun yaşı
- Daha önceki tedavilerin başarısızlığı
- Kontraktürün şiddeti
- Günlük yaşamın etkilenmesi
- Ağrının varlığı
Genellikle 8 yaşından büyük, uzun süredir parmak ucunda yürüyen ve ne kadar germe yaparsak yapalım ayak bileği açılmayan (sabit kontraktürlü) çocuklarda cerrahi gündeme gelir. Bu aşamada artık kas ve tendon o kadar sertleşmiştir ki alçıyla veya botoksla uzatmak mümkün değildir. Mekanik bir engel vardır ve bu engelin mekanik olarak yani ameliyatla giderilmesi gerekir.
Parmak Ucu Yürüme Ameliyatında Hangi Teknikler Kullanılır?
Cerrahi denilince aklınıza büyük, korkutucu operasyonlar gelmesin. Günümüzde uyguladığımız teknikler, sorunun kaynağına nokta atışı yapan, fonksiyonu korumaya yönelik işlemlerdir. Hangi ameliyatı yapacağımıza, yine o bahsettiğimiz “Silfverskiöld Testi” karar verir.
Eğer test sonucunda kısalığın sadece Gastroknemius kasında olduğu anlaşılırsa, “Gastroknemius Gevşetme” (Strayer veya Vulpius gibi teknikler) ameliyatını yaparız. Bu son derece yüz güldürücü ve minimal bir cerrahidir. Baldırın arkasından küçük bir kesi ile girilerek sadece kasın zarı gevşetilir. Aşil tendonuna dokunulmaz, Soleus kası korunur. Böylece çocuğun bacak gücü (zıplama, koşma yeteneği) büyük ölçüde korunmuş olur.
Eğer sorun hem Gastroknemius hem de Soleus kasını içeriyorsa, o zaman “Aşil Tendonu Uzatma” (Z-plasti) ameliyatı gerekir. Burada tendona “Z” şeklinde bir kesi yapılarak boyu uzatılır. Bu daha güçlü bir düzeltme sağlar ancak çok hassas bir ayar gerektirir. Aşil tendonu gereğinden fazla uzatılırsa, bu sefer çocuk topuğunun üzerine çöker ve parmak ucuna hiç kalkamaz (kalkaneal yürüyüş). Bu da istenmeyen bir güçsüzlüktür. Bu yüzden cerrahın deneyimi bu noktada hayati önem taşır.
Ameliyat Sonrası Parmak Ucu Yürüme İyileşme Süreci Nasıldır?
Ameliyatın bitmesi, tedavinin bittiği anlamına gelmez. Hatta asıl iş ameliyattan sonra başlar diyebiliriz. Başarılı bir cerrahi, iyi bir rehabilitasyonla taçlandırılmazsa sonuç hüsran olabilir.
Ameliyattan hemen sonra, ayağın yeni ve düzgün pozisyonunu korumak için dize kadar uzanan bir alçı yaparız. Bu alçıyla çocuk genellikle 4 ila 6 hafta kadar kalır. Bu süre, kesilen veya gevşetilen dokuların yeni boylarında iyileşmesi için gereklidir. Alçı süresi boyunca üzerine basılıp basılmayacağına, yapılan ameliyatın türüne göre doktorunuz karar verecektir.
Alçılar çıktıktan sonraki süreç şöyledir:
- Fizik tedaviye başlanması
- Gece ateli kullanımı
- Yürüme eğitimi
- Kas güçlendirme çalışmaları
- Denge egzersizleri
Çocuğun beyni yıllardır “parmak ucu yürümeye” programlanmıştır. Ameliyatla biz bacaktaki fiziksel engeli kaldırsak da beynin yeni yürüme paternini öğrenmesi zaman alır. Bu dönemde fizyoterapist eşliğinde yapılan çalışmalar çok kritiktir. Çocuğun tekrar eski alışkanlığına dönmemesi için gece atellerinin (AFO) kullanımı bir süre daha (bazen 6 ay-1 yıl) devam edebilir.