Evet, koroner bypass ameliyatı ile kalp kapakçığı onarımı veya değişimi, “kombine kalp ameliyatı” olarak bilinen tek bir cerrahi prosedür sırasında aynı anda yapılabilir. Bu gelişmiş cerrahi yaklaşım kalbin hem damar yapısındaki tıkanıklıkları (koroner arter hastalığı) hem de kapakçık fonksiyonundaki bozulmaları (kapak hastalığı) eş zamanlı olarak tedavi etmek için tasarlanmıştır. İki ayrı ve ciddi sağlık sorununun tek bir operasyonla çözülmesi, günümüz kalp cerrahisinin önemli bir parçasını oluşturur. Özellikle aort kapak müdahaleleri ile bypassın birleştirilmesi, bu alanda sıkça gerçekleştirilen kapsamlı operasyonlar arasında yer almaktadır.
Bu iki büyük ameliyat (bypass ve kapakçık) neden tek seferde yapılıyor?
Bu ameliyatların aynı anda yapılmasının temel gerekçesi, kalp fonksiyonunu ve hastanın hayatta kalma şansını en üst düzeye çıkarmaktır. Avrupa Kardiyoloji Derneği gibi büyük sağlık otoritelerinin kılavuzları, her iki durum için de cerrahi gerektiğinde, bunun eş zamanlı olarak yapılmasını önermektedir.
Bunu şu şekilde düşünebilirsiniz: Kalp, bir motor gibi hem yeterli “yakıta” (kan) hem de düzgün çalışan mekanik “parçalara” (kapakçıklar) ihtiyaç duyar.
Sadece birini tamir etmek, diğer sorunu çözmez, hatta durumu daha da kötüleştirebilir. Örneğin bir hastanın kalp kapakçığı değiştirilirken, kalbi besleyen damarlardaki (koroner arterler) ciddi tıkanıklıklara dokunulmazsa, kalp ameliyatın getirdiği strese dayanamayabilir. Ameliyat sırasında veya hemen sonrasında kalp krizi (miyokard enfarktüsü) geçirme riski çok yükselir. Bu durum hem erken hem de geç dönemde hayati riskleri artırır.
Benzer şekilde ciddi kapak sorunu (örneğin ileri derecede aort darlığı) olan bir hastaya sadece bypass yapılırsa, kalp tıkanıklıklar açılsa bile bozuk kapakçığın yarattığı aşırı yüke karşı pompalamaya devam edemez. Kalp yetmezliği tablosu ağırlaşır.
Kombine ameliyat, kalbin hem yakıt tedarikini (bypass ile) hem de mekanik işlevini (kapak müdahalesi ile) tek seferde optimize eder. Kalp-akciğer makinesine bağlanmak ve kapakçıklara müdahale etmek, kalp için zaten bir yüktür. Mevcut damar tıkanıklığı bu yükü katbekat artırır. Bu nedenle ameliyat sırasında kalbi korumak için tam bir damar onarımı (kanlandırma) şarttır.
Her ne kadar kombine ameliyatların cerrahi riski, tek başına yapılan bypass veya tek başına yapılan kapak ameliyatından daha yüksek olsa da bu “takas” genellikle uzun vadeli yaşam beklentisi açısından haklı bir karardır. Tedaviyi ertelemek, yani önce bypass olup sonra kapak için beklemek (veya tersi), hastanın genellikle daha yaşlı ve daha zayıf bir durumda olduğu, kaçınılmaz bir ikinci yüksek riskli ameliyata girmesini garanti eder. Dolayısıyla eş zamanlı müdahale, daha dayanıklı ve kesin bir çözüm sunma çabasıdır.
Bypass ve kapakçık ameliyatı kararı nasıl alınıyor? ‘Kalp Takımı’ nedir?
Bu tür karmaşık, çok bileşenli kalp hastalıklarının yönetiminde karar tek bir doktora ait değildir. Avrupa ve Amerika kılavuzlarının özellikle vurguladığı “Kalp Takımı” (Heart Team) adı verilen multidisipliner bir konsey tarafından karar alınır. Bu hasta için en doğru ve en güvenli yolu bulmak için yapılan bir uzmanlar toplantısıdır.
Bu takımda farklı uzmanlar bulunur:
- Kalp ve Damar Cerrahı (Ameliyatı yapacak kişi)
- Girişimsel Kardiyolog (Anjiyo, balon ve stent işlemlerini yapan uzman)
- Kardiyak Görüntüleme Uzmanı (Ekokardiyografi ve tomografiyi detaylı yorumlayan kardiyolog)
- Kalp Yetersizliği Uzmanı Kardiyolog
- Kardiyak Anestezi Uzmanı (Ameliyat sırasındaki tüm yaşamsal fonksiyonları yöneten doktor)
Bu ekip, hastanın tüm verilerini (anjiyo görüntüleri, eko raporları, tomografi) birlikte inceler. Hastanın ameliyat riskini hesaplamak için EuroSCORE II gibi uluslararası kabul görmüş risk skorlama sistemleri kullanılır. Bu skorlar, hastanın yaşı, böbrek fonksiyonları, akciğer durumu kalp yetmezliğinin şiddeti ve yapılacak işlemlerin sayısı gibi birçok faktörü hesaba katar.
Kalp Takımı, hastanın genel durumu beklenen yaşam süresi ve anatomik özelliklerine göre en uygun tedavi planını belirler. Örneğin bazı hastalarda damar yapısı ve kapak sorunu o kadar karmaşıktır ki TAVI (kasıktan girilerek yapılan kapak değişimi) gibi yöntemler uygun olmaz ve cerrahi (SAVR) ile bypassın birleştirilmesi tek ve kesin çözüm olarak öne çıkar.
Hangi durumlarda bypass ile birlikte aort kapakçığına da müdahale şarttır?
Bypass ameliyatı olması gereken bir hastada aort kapağına müdahale kararı, kapağın ne kadar bozuk olduğuna bağlıdır. Aort kapak, kalpten çıkan ve tüm vücuda kanı pompalayan ana atardamarın (aort) kapısıdır.
- Ciddi Aort Darlığı veya Ciddi Aort Yetmezliği: Eğer hastanın bypass ihtiyacı varsa ve aynı zamanda aort kapağında “ciddi” (severe) düzeyde bir darlık (kapı açılamıyor) veya yetmezlik (kapı kapanamıyor, kan geri kaçırıyor) saptanmışsa, karar nettir. Her ikisi de aynı ameliyatta mutlaka tedavi edilmelidir. Bunu ertelemek söz konusu olamaz.
- Orta Düzeyde Aort Darlığı: Klinik olarak en zor karar verilen, en “gri alan” olan grup burasıdır. Diyelim ki bir hastanın bypass olması gerekiyor ama aort kapağında da “orta düzeyde” bir darlık var. Henüz “ciddi” değil ve belki tek başına olsa ameliyat gerektirmeyecek.
Bu durumda kılavuzlar “koruyucu” (profilaktik) bir yaklaşım önerir. Yani ileride sorun çıkaracağı neredeyse kesin olan bu kapakçığı, hazır göğüs kafesi açılmışken değiştirmek hedeflenir.
Orta düzeyde darlık olsa bile şu durumlarda kapakçığa da müdahale önerilir:
- Hastanın 75 yaşından genç olması
- Kapakçıkta belirgin kireçlenme saptanması
- Darlığın hızlı ilerlediğini gösteren bulgular (Örn: kapaktaki basınç farkının yüksek olması)
- Hastanın beklenen yaşam süresinin uzun olması
Bu yaklaşımın mantığı şudur: Bypass ameliyatı sırasında aort kapağını değiştirmenin getirdiği ek cerrahi risk, hastanın ilerleyen yıllarda (bypass olduktan 5-10 yıl sonra) aort darlığı ciddileştiğinde girmek zorunda kalacağı ikinci bir açık kalp ameliyatının riskinden çok daha düşüktür. İkinci ameliyat her zaman daha zordur ve hasta daha yaşlı, kalp fonksiyonları daha zayıf bir haldeyken yapılır.
Peki ya mitral kapak? Bypass ameliyatı sırasında mitral kapak yetmezliği de düzeltilir mi?
Evet, bu da sıkça karşılaşılan bir durumdur. Mitral kapak, sol kulakçık ile sol karıncık arasında, yani akciğerlerden gelen temiz kanın kalbin ana pompalama odasına geçtiği yerdeki kapaktır. Burada genellikle “yetmezlik” (MR), yani kanın geriye kaçması sorunu görülür.
Bypass ameliyatı gerektiren hastalarda önemli düzeyde Mitral Yetmezlik (MR) olması da eş zamanlı müdahale gerektirebilir. Ancak burada kararı, yetmezliğin tipi belirler.
İki ana mitral yetmezlik türü vardır:
- Birincil (Primer) Mitral Yetmezlik
- İkincil (Sekonder) Mitral Yetmezlik
Birincil (Primer) Yetmezlik, kapağın kendisinin bozuk (çökme/prolapsus, kireçlenme, yırtılma) olduğu durumlardır. Bu durumda bypass veya aort kapak değişimi yapılırken mitral kapağa da mutlaka müdahale (öncelikli olarak onarım, mümkün değilse değişim) yapılmalıdır.
İkincil (Sekonder) Yetmezlik ise daha karmaşıktır. Bu durumda kapakçığın yapısı aslında normaldir, ancak kalp yetmezliği veya geçirilmiş kalp krizi nedeniyle kalp büyümüş ve “genişlemiştir”. Bu genişleme yüzünden kapakçıklar birbiriyle kavuşamaz ve aradan kan kaçırır. Bu durumda eğer kalpte ciddi büyüme ve kapak halkasında belirgin genişleme varsa, bypass ameliyatına ek olarak mitral kapağa da müdahale (genellikle onarım veya halka takılması) düşünülebilir.
Bu kombinasyonun, yani mitral kapak ameliyatı ve bypass ameliyatının birleştirilmesinin, kalp cerrahisindeki en yüksek riskli ve ciddi ameliyat gruplarından biri olduğunu belirtmek gerekir. Bu nedenle bu karar, Kalp Takımı tarafından hastanın genel durumu kalp fonksiyonları ve cerrahi ekibin bu alandaki tecrübesi göz önünde bulundurularak çok dikkatli verilmelidir.
Kombine bypass ve kapakçık ameliyatı teknik olarak nasıl yapılır?
Kombine prosedür genellikle göğüs kemiğinin açılması (median sternotomi) ile başlar. Hasta, ameliyat süresince kan dolaşımını ve solunumu devralan Kalp-Akciğer Makinesine (kardiyopulmoner bypass) bağlanılır. Ardından kalp, özel bir solüsyonla (kardiyopleji) güvenli bir şekilde durdurulur.
Genellikle cerrah önce kalp durmuşken kapak müdahalesini (değişim veya onarım) yapar. Çünkü bu işlem kalbin içinin açılmasını gerektirir ve en temiz çalışmayı bu aşamada sağlar. Kapak müdahalesi bittikten sonra, kalbi besleyecek yeni damarların (bypass greftleri) bağlantıları (anastomoz) gerçekleştirilir.
Ameliyatın uzun vadeli başarısındaki kilit faktörlerden biri, “Komple Revaskülarizasyon” (Tam Damar Tedavisi) hedefine ulaşmaktır.
Bu kalbi besleyen tüm önemli tıkalı damarlara bypass yapılması anlamına gelir. Sadece en kritik damarı açıp diğerlerini bırakmak (“Eksik Revaskülarizasyon”), uzun vadede olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. Eksik tedavi edilen hastaların, tam tedavi edilenlere kıyasla uzun dönemde hayatta kalma oranlarının daha düşük olduğu ve ameliyat sonrası kalp yetmezliği gelişme risklerinin daha yüksek olduğu net olarak gösterilmiştir.
Bazen “eksik tedavi”, cerrahın bir tercihi değil teknik bir zorunluluktur. Hastanın damar yapısı çok yaygın kireçliyse (difüz hastalık), damar çok inceyse veya çok uç noktalardaysa, her bölgeye bypass yapmak teknik olarak imkansız olabilir. Bu durum hastanın mevcut damar sertliği yükünün ne kadar ağır olduğunu ve uzun vadeli yaşam beklentisinin sadece ameliyata değil aynı zamanda bu altta yatan yaygın hastalığa da bağlı olduğunu gösterir.
Ameliyatta ‘metal’ kapakçık mı, ‘biyolojik’ kapakçık mı tercih edilmeli?
Kapak değişimi gerektiğinde (özellikle aort kapak), hastanın karşısına iki temel seçenek çıkar: Mekanik (metalik) kapaklar ve Biyoprotez (biyolojik, genellikle sığır veya domuz kalp zarından yapılır) kapaklar. Bypass ameliyatının eşlik etmesi, bu kararı çok fazla değiştirmez; karar yine hastanın yaşına, yaşam tarzına ve tercihlerine göre verilir.
Bu bir denge kararıdır. İkisinin de birbirine göre üstünlükleri ve zayıflıkları vardır:
Mekanik (Metal) Kapakçıklar
Avantajları şunlardır:
- Ömür boyu dayanıklıdır
- Yapısal bozulma olmaz
- Tekrar kapak ameliyatı gerekmez
Dezavantajları ise şunlardır:
- Ömür boyu kan sulandırıcı (Coumadin/Warfarin) şarttır
- Bu ilaca bağlı kanama riski taşır
- Pıhtı atma riski (ilaç düzensiz kullanılırsa)
- “Tık-tık” şeklinde bir ses çıkarabilir
Biyoprotez (Biyolojik) Kapakçıklar
Avantajları şunlardır:
- Genellikle ömür boyu Coumadin gerekmez (ilk 3 ay hariç)
- Kanama riski çok düşüktür
- Sessizdir
- Pıhtı atma riski düşüktür
Dezavantajları ise şunlardır:
- Ömürleri sınırlıdır
- Zamanla eskir, kireçlenir ve bozulurlar (10-20 yıl arası)
- İleride ikinci bir ameliyat veya TAVI (kasıktan kapak değişimi) gerekebilir
Geleneksel olarak yaş sınırı 65-70 olarak kabul edilirdi (yaşlılara biyolojik, gençlere mekanik). Ancak güncel veriler, özellikle 60 yaş altındaki hastalarda, mekanik kapakların uzun vadeli sağkalım avantajı sunduğunu göstermektedir. Bunun nedeni, genç hastaların biyolojik kapakla ikinci bir ameliyata ihtiyaç duyma olasılıklarının yüksek olması ve bu ikinci ameliyatın her zaman yüksek risk taşımasıdır. 65-70 yaş üzerindeki hastalarda ise genellikle biyolojik kapak tercih edilir, çünkü kapağın ömrü hastanın beklenen yaşam süresinden daha uzun olabilmektedir.
Herkes bu büyük kombine ameliyatı kaldıramazsa, başka bir bypass ve kapakçık seçeneği var mı?
Evet, bazı yüksek riskli hastalarda, geleneksel kombine ameliyat çok tehlikeli olabilir. Özellikle kalpten çıkan ana atardamarın (aort) duvarları kireçten bir kiremit gibi katılaşmışsa (“porselen aort” denilen durum), ameliyat sırasında bu damara dokunmak, kireç parçalarının beyne atmasına ve felç (inme) riskine yol açabilir. Ayrıca çok yaşlı, akciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalar da bu büyük ameliyatı kaldıramayabilir.
İşte bu noktada “Hibrit Kardiyak Revaskülarizasyon” (HCR) stratejileri, yani iki farklı tekniğin birleştirilmesi devreye girer.
Hibrit yöntem genellikle iki aşamalıdır:
- Aşama (Cerrahi): Ameliyathanede, göğüs küçük bir kesiden açılarak, kalp durdurulmadan (pompasız, off-pump) en önemli damar olan LAD’ye (sol ön inen arter) göğüs içi atardamar kullanılarak bypass yapılır.
- Aşama (Girişimsel): Aynı seansta veya kısa bir süre sonra (birkaç gün içinde), diğer tıkalı damarlara anjiyo laboratuvarında stent (perkütan koroner girişim – PCI) uygulanır.
Eğer hastanın kapak sorunu da varsa (örneğin aort darlığı), bu hibrit işleme bir üçüncü bacak eklenebilir: TAVI (kasıktan girilerek aort kapak değişimi). Bu sayede hasta, göğüs kafesi tam açılmadan, kalp durdurulmadan ve “porselen aorta” dokunulmadan hem bypass olmuş hem de kapakçığı değiştirilmiş olur. Bu sadece çok seçilmiş ve yüksek riskli hastalara uygulanan gelişmiş bir yöntemdir.
Kombine bypass ve kapakçık ameliyatının riskleri nelerdir?
Bu ameliyatların risk profili hakkında dürüst ve şeffaf olmak gerekir. Evet, kombine ameliyatlar, doğası gereği, tek bir (izole) bypass veya tek bir kapak ameliyatından daha yüksek bir ani ameliyat riski (operatif mortalite) taşır.
Ancak bu yüksek riskin temel nedeni, bu hastaların zaten daha karmaşık ve daha hasta bir profilde olmalarıdır. Kombine ameliyata giren hastalar, genellikle izole ameliyata girenlerden daha yaşlıdır ve bu hastalarda kalp yetmezliği, böbrek fonksiyon bozukluğu, diyabet, KOAH gibi ek hastalıklar daha sıktır.
Ameliyatın riski, işlemin karmaşıklığıyla doğru orantılı olarak bir “risk merdiveni” gibi artar.
Riski artıran temel durumlar şunlardır:
- İzole (sadece) aort kapak değişimi (Temel risk)
- Bypass’a ek olarak aort kapak değişimi (Risk artar)
- Bypass’a ek olarak mitral kapak onarımı/değişimi (Risk daha da artar)
- Bypass + Aort Kapak + Mitral Kapak (En karmaşık ve riskli grup)
Kalp Takımı’nın görevi, hastanın bu risklerini hesaplayarak, ameliyattan elde edilecek faydanın (uzun ve sağlıklı yaşam) bu risklerden daha ağır basıp basmadığına karar vermektir.
Ameliyat sonrası en çok korkulan sorunlar (komplikasyonlar) nelerdir?
Karmaşıklık arttıkça, ameliyat sonrası sistemik komplikasyon riski de artar. Cerrahlar ve yoğun bakım ekipleri olarak en çok odaklandığımız, önlemeye çalıştığımız ve yakından takip ettiğimiz sorunlar vardır:
En sık takip ettiğimiz ve önlemeye çalıştığımız ciddi sorunlar şunlardır:
- Uzamış yoğun bakım ihtiyacı
- Akut böbrek hasarı (Böbreklerin geçici yetmezliği)
- Kanama nedeniyle tekrar ameliyata alınma (Revizyon)
- Enfeksiyon (Özellikle göğüs kemiği enfeksiyonu)
- Felç (İnme)
Bu listedeki Akut Böbrek Hasarı (AKI) özellikle kritiktir. Ameliyat sonrası böbrek fonksiyonlarındaki (kreatinin değerleri) geçici bozulmalar, “ameliyatı atlattı, böbrekler biraz sarsıldı ama düzelir” diye geçiştirilemez. Yapılan büyük çalışmalar ameliyat sonrası en hafif (Evre 1) böbrek hasarı yaşayan hastalarda bile, uzun vadede Son Dönem Böbrek Yetmezliği (kalıcı diyaliz) riskinin yaklaşık 3 kat ve yeni Kalp Yetmezliği gelişme riskinin %60 arttığını göstermiştir.
Bu veri, ameliyat sırasındaki ve sonrasındaki yoğun bakım takibinin ne kadar hayati olduğunu, sadece kalbi değil böbrekleri de korumanın hastanın uzun vadeli yaşamı için şart olduğunu kanıtlamaktadır.
Diğer bir korkulan komplikasyon olan kanama nedeniyle tekrar ameliyata alınma ise en istenmeyen durumlardan biridir. Bu durum ani ölüm riskini 3 kattan fazla artırır ve buna ek olarak felç, akut böbrek yetmezliği ve göğüs kemiği enfeksiyonu risklerini de dramatik olarak yükseltir.
Kombine bypass ve kapakçık ameliyatı sonrası uzun vadede yaşam nasıldır?
Bu büyük ameliyatı başarıyla atlatan hastalar için uzun vadeli görünüm, genellikle yüz güldürücüdür. Her ne kadar başlangıçtaki cerrahi risk daha yüksek olsa da ameliyat başarılı geçtiğinde ve hasta taburcu olduğunda, kombine ameliyat olmuş olmak, uzun vadeli sağkalım beklentisini, sadece tek bir işlem yapılmış hastalara kıyasla olumsuz etkilemeyebilir.
Büyük çalışmaların ortalamalarına bakıldığında, kombine aort kapak değişimi ve bypass ameliyatı olan hastalar için uzun dönemli sağkalım oranları 5 yıl için %60-70, 10 yıl için %25-30 civarındadır. Bu rakamlar, ameliyat olmasalardı yaşam beklentileri çok daha kısa olacak olan yüksek riskli bir hasta grubuna aittir.
Uzun vadeli yaşam süresini ve kalitesini belirleyen en önemli faktörler şunlardır:
- Ameliyatta “tam damar tedavisi” (tüm damarların açılması) yapılıp yapılmadığı
- Hastanın yaşı ve ameliyata girerkenki genel sağlık durumu
- Ameliyat sonrası böbrek hasarı gibi ciddi bir komplikasyon yaşanıp yaşanmadığı
- Ve belki de en önemlisi: Hastanın ameliyat sonrası yaşam tarzı
Ameliyat oldum bitti mi? Bypass ve kapakçık sağlığını korumak için ne yapmalıyım?
Bu hastaların en çok odaklanması gereken konudur. Cerrahi müdahale, iyileşme sürecinin sadece başlangıcıdır, bir “sıfırlama”dır. Ameliyat, mevcut sorunu çözer ancak soruna yol açan temel hastalığı (damar sertliği – ateroskleroz) ortadan kaldırmaz.
Uzun vadeli başarının sürdürülmesi, bypass damarlarının (greftler) açık kalmasına, takılan kapakçığın düzgün çalışmasına ve mevcut damar sertliğinin ilerlemesini yavaşlatmaya bağlıdır. Bu “ikincil korunma” olarak adlandırılır ve hayat boyu sürecek bir disiplin gerektirir. Ameliyatın başarısı, cerrahi ekip kadar hastanın yaşam tarzı değişikliğine uyumuna da bağlıdır.
Ameliyat sonrası “altın kurallar” şunlardır:
- İlaçların ömür boyu ve aksatılmadan kullanılması
- Kan sulandırıcılar (Aspirin, Clopidogrel, Coumadin vb.)
- Yüksek doz kolesterol ilaçları (Statinler)
- Tansiyon ilaçları
- Varsa şeker ilaçları
- Sigaranın KESİNLİKLE bırakılması (Tek bir nefes bile alınmamalıdır)
- Tansiyonun (Hipertansiyon) çok sıkı kontrol altında tutulması (Hedef genellikle 13/8 altıdır)
- Şeker hastalığının (Diyabet) çok iyi yönetilmesi (Açlık kan şekeri ve HbA1c takibi)
- Akdeniz tipi sağlıklı beslenme (Doymuş yağdan, işlenmiş gıdadan ve tuzdan uzak durmak)
- Kilo kontrolü ve obeziteden kaçınma
- Doktorun izin verdiği düzenli egzersiz (Kardiyak rehabilitasyon programlarına katılmak)