Çocuklarda psikolojik zorlukların belirtileri; ani davranış değişiklikleri, sosyal geri çekilme, akademik performansta belirgin bir düşüş veya sürekli, aşırı bir sinirlilik hali olarak kendini gösterebilir. Bu durumu fark etmenin yolu, çocuğun yaşına uygun olmayan veya onun karakterinde olmayan bu değişimlerin kalıcı hale gelip gelmediğini gözlemlemektir. En kritik nokta, bu belirtilerin çocuğun günlük yaşamını, yani okul, aile ve arkadaşlık ilişkilerini ne ölçüde olumsuz etkilediğini saptamaktır. Bu bir “bozukluk” etiketi değil çocuğun duygusal bir zorluk yaşadığını ve desteğe ihtiyacı olduğunu gösteren önemli bir işarettir.
Bir Sorun Olduğunu Gösteren İlk Belirtiler Nelerdir?
Ruhsal bir zorluğun en temel göstergesi, çocuğun işlevselliğindeki bozulmadır. Bu çocuğun semptomlar göstermesinden daha kritik bir ölçüttür. Klinik açıdan odaklanılan nokta, sadece belirli bir belirtinin varlığı değil bu belirtinin çocuğun hayatını ne ölçüde etkilediğidir.
Örneğin her çocuk zaman zaman ödev yapmak istemeyebilir. Ancak bir çocuk, ödev yapmaya karşı sürekli bir direnç gösteriyor, bu durum her akşam saatlerce süren ağlama krizlerine veya kavgalara yol açıyor, notları düşüyor ve aile içi huzuru bozuyorsa, bu artık “işlevselliğin” bozulduğunu gösterir.
İşlevsellik genelde üç ana alanda bozulur.
- Akademik hayat
- Sosyal ilişkiler
- Aile içi yaşam
Her Yaşın “Normal” Davranışları Farklı mıdır?
Pediatrik değerlendirmenin temel taşı gelişimsel perspektiftir. Bir davranışı “sorun” olarak etiketlemeden önce sorulması gereken ilk soru şudur: “Bu davranış, çocuğun şu anki yaşı için normal bir gelişim basamağı mı, yoksa bir sapmayı mı temsil ediyor?”
2-3 yaş civarı, “korkunç ikililer” (terrible twos) olarak bilinen bir dönemdir. Bir çocuğun “hayır” demesi, öfke nöbeti geçirmesi (temper tantrum) ve sınırları zorlaması bu yaş için tamamen normaldir. Bu bağımsızlaşma çabasının sağlıklı bir parçasıdır.
Ancak aynı öfke nöbetlerinin 8 yaşındaki bir çocukta aynı sıklık ve şiddette devam etmesi normal kabul edilmez. Çünkü 8 yaşına gelmiş bir çocuktan artık dürtü kontrolü ve engellenme toleransı (frustration tolerance) konusunda daha fazla gelişim beklenir.
Benzer şekilde ergenlik de hormonların, sosyal beklentilerin ve kimlik arayışının getirdiği doğal bir çalkantı dönemidir. Mizaç dalgalanmaları, ebeveynlerle tartışma ve otoriteyi sorgulama bu dönemin bir parçasıdır. Ancak bu durum sürekli bir çökkünlük haline, riskli davranışlara, kendine zarar vermeye veya tam bir sosyal izolasyona dönüşürse, bu “normal ergenlik” sınırlarını aşar.
Bu nedenle değerlendirme statik bir kontrol listesi değildir. 5 yaşındaki bir çocuğun değerlendirilmesi ile 15 yaşındaki bir ergenin değerlendirilmesi, kullanılan yöntemlerden (oyun, çizim, sözel görüşme) tanı kriterlerine kadar tamamen farklıdır.
Fark Edilmesi Zor Olan Belirti Türleri Var mı?
Evet, çocuklardaki ruhsal zorluklar genellikle iki ana kategoride kendini gösterir. Ebeveynlerin bu iki farklı ifade şeklini tanıması, özellikle sessizce yaşanan sorunları fark edebilmek için çok önemlidir.
Dışa Dönük (Externalizing) Belirtiler: Sorun “dışarıya yönelir”. Bu çocuklar, sıkıntılarını davranışlarıyla gösterirler. Genellikle daha “görünür” olan ve çevreyi (aile, okul) daha çok rahatsız eden gruptur.
İçe Dönük (Internalizing) Belirtiler: Sorun “içeriye yönelir”. Bu çocuklar sıkıntılarını içlerinde yaşarlar. Genellikle sessiz, uyumlu ve “sorunsuz” olarak görülebilirler, bu da fark edilmelerini çok zorlaştırır.
Dışa dönük belirtiler şunları içerebilir:
- Saldırganlık
- Dürtüsellik
- Kural ihlali
- Hiperaktivite
- Sık öfke nöbetleri
İçe dönük belirtiler ise şunlardır:
- Kaygı
- Depresyon
- Sosyal geri çekilme
- Sessizlik
- Bedensel yakınmalar (karın ağrısı, baş ağrısı vb.)
Çocuğum Sürekli Sinirli ve Kurallara Karşı Geliyorsa Bu Ne Anlama Gelir?
Bu durum Karşıt Olma – Karşı Gelme Bozukluğu (ODD) olarak bilinen durumun bir işareti olabilir. ODD’nin temel özelliği, en az 6 ay süren, tekrarlayan ve çocuğun yaşıtlarından belirgin şekilde daha şiddetli olan bir davranış örüntüsüdür. Bu ara sıra yaşanan inatlaşmalardan çok daha fazlasıdır.
Bu davranış örüntüsü üç ana grupta toplanır.
- Öfkeli/Sinirli Mizaç (Sık öfkelenme, alınganlık, kolay sinirlenme)
- Tartışmacı/Meydan Okuyan Davranış (Otoriteyle sürekli tartışma, kuralları reddetme)
- Kindarlık (İntikam arayışı, kin tutma)
Burada kritik nokta, bu davranışların gelişimsel normdan (örn. 2 yaş sendromu veya ergenlik) çok daha şiddetli olması ve çocuğun sosyal veya akademik işlevselliğini bozmasıdır.
Değerlendirmede önemli bir nokta, bu davranışların bağlamını anlamaktır. Bazen çocuk, evdeki aşırı katı veya gerçekçi olmayan ebeveyn taleplerine bir tepki gösteriyor olabilir. Bazen de bu davranışlar sadece evde gözlemlenir, okulda ise çocuk tamamen uyumludur. Bu tutarsızlık, sorunun yaygın bir bozukluktan ziyade, aile içi dinamiklerle ilgili olabileceğini gösterir.
Çocuğumun Davranışları Saldırganlık ve Eşyaya Zarar Verme Boyutundaysa Ne Düşünülmeli?
Eğer davranışlar, karşı gelmenin ötesine geçip başkalarının temel haklarını ihlal etme noktasına gelirse, bu durum Davranım Bozukluğu (CD) olarak adlandırılan daha ciddi bir tabloyu işaret eder.
Davranım Bozukluğu, ODD’den farklı olarak toplumsal kuralların ve başkalarının haklarının kalıcı ve tekrarlayıcı bir şekilde ihlal edilmesidir. Bu basit bir “yaramazlık” değil ciddi bir örüntüdür.
Tanısal kriterler dört ana başlıkta toplanır.
- İnsanlara ve Hayvanlara Saldırganlık (Zorbalık, kavga başlatma, silah kullanma)
- Mülke Zarar Verme (Kasten yangın çıkarma, başkalarının eşyalarını kırma)
- Dolandırıcılık veya Hırsızlık (Yalan söyleme, evden/mağazadan bir şeyler çalma)
- Kuralların Ciddi İhlali (Evden/okuldan kaçma, 13 yaşından önce gece dışarıda kalma)
Bu tanıda, klinisyenlerin değerlendirmek zorunda olduğu çok önemli bir belirleyici vardır: “Sınırlı Prososyal Duygular”. Bu halk arasında “vicdan” veya “empati” eksikliği olarak bilinen durumun klinik karşılığıdır.
Bu belirleyiciye sahip olmak şu anlama gelir.
- Pişmanlık veya suçluluk eksikliği (Yakalanmadıkça yaptıklarından rahatsız olmama)
- Empati eksikliği (Başkalarının duygularını umursamama, kayıtsızlık)
- Performans konusunda kaygısızlık (Kötü notları veya başarısızlığı önemsememe)
- Sığ veya yüzeysel duygular (Samimiyetsiz veya manipülatif görünen duygular)
Bu belirleyiciye sahip çocukların prognozu, tipik ergenlik yaramazlığından çok daha ciddidir ve farklı, daha yoğun bir müdahale yaklaşımı gerektirir.
Dikkat Eksikliği Sadece Odaklanamamak mıdır?
Hayır. Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), nörogelişimsel bir bozukluktur ve genellikle iki temel belirti kümesiyle kendini gösterir: Dikkatsizlik ve/veya Hiperaktivite-Dürtüsellik.
DEHB’nin klinik sunumu statik değildir; çocuğun yaşıyla birlikte evrilir. Ebeveynlerin bu değişimi anlaması çok önemlidir.
Küçük bir çocukken DEHB, “motor takılmış gibi” sürekli hareket etme, oturamama, söz kesme gibi belirgin motor hiperaktivite ile kendini gösterir. Çocuk adeta “düz duvara tırmanır”.
Ergenlikle birlikte bu görünürdeki motor hiperaktivite (sürekli koşturma) azalabilir. Ancak bu DEHB’nin “geçtiği” anlamına gelmez. Sorun, şekil değiştirir. Bu dönemde, akademik ve sosyal talepler arttıkça, altta yatan yürütücü işlev bozuklukları, yani beynin “yönetim merkezi” ile ilgili sorunlar belirginleşir.
Bu değişimi şöyle özetleyebiliriz.
- Erken Çocukluk: Motor hiperaktivite (koşturma, oturamama, söz kesme)
- Ergenlik: Organizasyon sorunları (zaman yönetememe, görevleri erteleme)
- Ergenlik: Dikkatsizlik (Dışarıdan sakin görünse de dersi dinleyememe)
- Ergenlik: İçsel huzursuzluk (Sürekli bacak sallama, kıpırdanma)
DEHB’yi bir ergende değerlendirirken, ofiste koşturan bir çocuktan ziyade, organize olamayan, görevleri tamamlayamayan, dikkatini sürdüremeyen ve zamanını yönetemeyen bir genç aranır.
Çocuklarda Depresyon Sadece Üzgün Olmak Anlamına mı Gelir?
Bu ebeveynlerin ve hatta bazen birinci basamak hekimlerinin gözden kaçırdığı en önemli noktalardan biridir. Çocuklarda depresyon, yetişkinlerdeki klasik “hüzün, keder, boşluk” hissinden çok farklı şekillerde ortaya çıkabilir.
Çocuklar, özellikle küçük yaştakiler, “mutsuzum” veya “umutsuzum” gibi karmaşık duyguları sözel olarak ifade etmekte zorlanırlar. Bunun yerine, depresyonu davranışsal ve bedensel “eşdeğerler” ile gösterirler.
Yetişkinlerin aksine, çocuklarda depresyonun “eşdeğer” belirtileri şunlar olabilir.
- Kalıcı sinirlilik (Sürekli gergin olma, en ufak şeye parlam)
- Düşük engellenme toleransı (İstediği olmayınca aşırı tepki verme)
- Sık ve şiddetli öfke nöbetleri
- Bedenselleştirme (Tıbbi nedeni olmayan, tekrarlayan karın ağrıları, baş ağrıları)
- Anhedoni (Zevk alamama; eskiden sevdiği oyunları/aktiviteleri bırakma)
- Sosyal geri çekilme (Arkadaşlarından uzaklaşma, odasına kapanma)
- Akademik performansta ani düşüş
- İştah veya uyku düzeninde belirgin değişiklikler (Çok az veya çok fazla yeme/uyuma)
Bu nedenle sürekli “sinirli” veya “hırçın” olan ya da sık sık “karnım ağrıyor” diyen bir çocukta, altta yatan bir depresif bozukluk olasılığı akılda tutulmalıdır. Depresyon değerlendirmesinde, intihar riski (ölüm düşünceleri, kendine zarar verme planları) ve Bipolar Bozukluk olasılığı (mani/hipomani dönemleri) mutlaka sorgulanmalıdır.
Çocuğumun Yıkıcı Davranışları Aslında Kaygıdan Kaynaklanıyor Olabilir mi?
Kesinlikle. Çocuk psikiyatrisindeki en yaygın tanısal hatalardan biri, kaygı (anksiyete) bozukluklarını davranış bozukluğu (ODD) olarak yanlış yorumlamaktır.
Birçok çocukta ağlama, sinirlilik ve öfke patlamaları görülür. Yüzeysel olarak bakıldığında bu “karşıtlık” veya “itaatsizlik” gibi görünebilir. Ancak bu yıkıcı davranışlar aslında çocuğun korkusunu ifade etme veya kaygı yaratan durumdan kaçınma çabası olabilir.
Klinisyenin yöntemi, davranışın “ne” olduğuna değil “neden” olduğuna, yani işlevine odaklanmaktır. Öfke nöbeti, altta yatan ezici kaygıyla başa çıkmak için kullanılan bir savunma mekanizması olabilir.
Örneğin okula gitmeyi reddeden ve her sabah öfke nöbeti geçiren bir çocuk, ebeveynine “meydan okuyor” (ODD) olmayabilir.
Bu davranışın altında yatan kaygı nedenleri şunlar olabilir.
- Ayrılma Anksiyetesi (Ebeveynden ayrılmaktan veya ebeveyninin başına kötü bir şey gelmesinden aşırı korkma)
- Sosyal Fobi (Sınıfta akranları tarafından değerlendirilmekten, zorbalığa uğramaktan veya sunum yapmaktan korkma)
- Spesifik Fobi (Okuldaki yangın alarmı gibi belirli bir uyarandan aşırı korkma)
- Okul reddi (School refusal)
Bu ayrımı yapmak, tedavi planı için hayati önem taşır; çünkü ODD için uygulanacak davranışsal müdahaleler, kaygı bozukluğu olan bir çocukta durumu daha da kötüleştirebilir.
Çocuklarda En Sık Görülen Kaygı Türleri Nelerdir?
Kaygı kendini birçok farklı şekilde gösterebilir. En sık karşılaşılan bazı kaygı bozuklukları şunlardır:
- Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu, ebeveynden veya evden ayrılmayla ilgili aşırı ve gelişimsel olarak uygun olmayan bir korkudur. Bu çocuklar ebeveynlerinin güvenliği hakkında aşırı endişelenir, yalnız uyumakta zorluk çeker veya ayrılık temalı kabuslar görebilirler.
- Sosyal Fobi (veya Sosyal Kaygı Bozukluğu), daha çok akran ortamlarında veya performans durumlarında (spor, müzik, sınıfta söz alma) kendini gösterir. Çocuk, başkaları tarafından incelenmekten veya utanç verici bir şey yapmaktan yoğun korku duyar.
- Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB) ise, çocuğun adeta “her şey hakkında” endişelenmesidir. Okul başarısı, aile, sağlık, dünya olayları gibi birçok farklı alanda kronik, aşırı ve kontrol edilemeyen bir endişe hali vardır. Bu çocuklar genellikle “mükemmeliyetçi” olur ve sürekli güvence arayışı içindedirler.
Son olarak Panik Bozukluk, ani ve beklenmedik, yoğun fiziksel belirtilerin (kalp çarpıntısı, nefes darlığı, baş dönmesi, boğulma hissi) eşlik ettiği yoğun korku atakları (panik atak) ile karakterizedir.
Bir Ebeveyn Olarak Doktora Nasıl Bilgi Vermeliyim?
Pediatrik değerlendirme “çocuğu izolasyonda” ele alamaz. Ebeveynler, değerlendirme sürecinin temel taşıdır. Görüşmeye gelirken, sadece mevcut soruna değil bütüncül bir resme odaklanmak gerekir.
Görüşmeye gelirken şu bilgileri gözden geçirmek faydalı olacaktır.
- Kapsamlı Gelişimsel Öykü (Hamilelik, doğum, yürüme, konuşma, tuvalet eğitimi zamanları)
- Sorunun Detayları (Ne zaman başladı, ne sıklıkta oluyor, tetikleyicileri neler, ne kadar sürüyor)
- Çocuğun Güçlü Yönleri (Nelerde iyi, neleri sever, hangi alanlarda başarılı)
- Aile Öyküsü (Ailede başka ruhsal/tıbbi sorunların olup olmadığı)
- Daha Önceki Tedaviler (Varsa)
Değerlendirmede Öğretmen Bilgisi Neden Önemlidir?
Çocuk psikiyatrisinde “çoklu bilgi kaynağı” (multi-informant) metodolojisi esastır. Çocuk, ebeveynler (veya bakım verenler) ve öğretmenler, değerlendirmenin üç ayağını oluşturur. Çocuklar farklı ortamlarda farklı davranabilirler.
Bu metodolojinin kaçınılmaz bir sonucu, raporlar arasında tutarsızlıklar olmasıdır. Acemi bir göz, bu tutarsızlıkları bir engel olarak görebilir (“Anne evde kavgacı diyor ama öğretmen okulda uyumlu diyor”).
Ancak uzman bir klinisyen için bu tutarsızlıklar bir engel değil analiz edilmesi gereken temel bir tanısal veridir.
Bu spesifik örnek (evde zor, okulda uyumlu), patolojinin bağlama özgüllüğünü gösterir. Bu durum tanıyı geçersiz kılmaz; aksine, onu rafine eder. Bizi, sorunun yaygın bir nörobiyolojik bozukluktan (örn. DEHB) ziyade, aile içi bir ilişki dinamiği sorununa veya ebeveynlik tarzına reaktif bir yanıt olabileceği hipotezine yönlendirir.
Doktor Çocuğumu Nasıl Değerlendirecek?
Kapsamlı bir pediatrik psikiyatrik değerlendirme, genellikle birkaç saat sürer ve çeşitli adımları içerir. Bu hızlı bir 15 dakikalık görüşme değildir.
Kapsamlı bir değerlendirme genellikle şu adımları içerir:
- Tıbbi Durumların Dışlanması (Semptomlara neden olabilecek fiziksel hastalıkların araştırılması)
- Ebeveyn/Bakım Veren Görüşmesi (Detaylı öykü alma)
- Çocuk/Ergen Görüşmesi (Yaşa uygun olarak; küçük çocukla oyun, ergenle sözel görüşme)
- Ruhsal Durum Muayenesi (Görüşme sırasındaki görünüm, ilişki kurma, duygu durumu gözlemi)
- Ek Bilgi Toplama (Öğretmen raporları, okul kayıtları)
- Gerekirse Tarama Ölçekleri (DEHB, kaygı veya depresyon için standart formlar)
Bu ölçekler tek başına “tanı koydurmaz”, sadece “daha fazla değerlendirme ihtiyacını” gösteren ve belirti şiddetini ölçen tarama araçlarıdır.
“Kronik Sinirlilik” Halinin Değerlendirilmesi Neden Zordur?
Kalıcı sinirlilik ve şiddetli öfke nöbetleri ile başvuran bir çocuk, klinisyenler için en zorlu ayırıcı tanılardan birini oluşturur. Bu sunum, üç bozukluk arasında karmaşık bir örtüşme yaratır: ODD, Bipolar Bozukluk ve Yıkıcı Duygudurum Düzenleyememe Bozukluğu (DMDD).
DMDD, DSM-5’e (tanı kılavuzu), kronik sinirlilik gösteren çocuklara yanlışlıkla Bipolar Bozukluk tanısı konulmasını önlemek için eklenmiştir. Araştırmalar, çocukluktaki bu kronik sinirliliğin, yetişkinlikteki Bipolar Bozukluğun (yani manik epizotların) bir habercisi olmadığını göstermiştir.
DMDD’nin temel özelliği, patlamalar arasında bile “günün büyük bölümünde, neredeyse her gün” devam eden “kalıcı olarak sinirli veya öfkeli” bir temel mizaçtır. Bu temel üzerinde, durumla “büyük ölçüde orantısız” (haftada ortalama 3+ kez) şiddetli öfke patlamaları yaşanır.
Ayırıcı tanıdaki kilit nokta sinirliliğin zaman içindeki örüntüsüdür.
- ODD: Sinirlilik genellikle reaktiftir (bir talebe, kurala veya provokasyona “tepki” olarak ortaya çıkar).
- DMDD: Sinirlilik kronik ve kalıcıdır (çocuğun temel ruh halidir, patlamalar arasında düzelmez).
- Bipolar Bozukluk: Sinirlilik epizodiktir (çocuğun normal durumundan farklı, belirgin bir dönem -en az 4-7 gün- sürer ve bu döneme azalmış uyku ihtiyacı, düşünce uçuşması, büyüklenme gibi başka belirtiler eşlik eder).
- Tanısal hiyerarşi kuralları nettir: Bipolar Bozukluk tanısı alan bir çocuk aynı anda DMDD tanısı alamaz (Bipolar önceliklidir). Benzer şekilde DMDD kriterlerini karşılayan bir çocuk, ODD kriterlerini de karşılasa bile, sadece DMDD tanısı alır (DMDD daha kapsayıcıdır).
Önemli Olan “Etiket” Değil “Formülasyon” mudur?
Kesinlikle. Pediatrik ruhsal bozuklukları “fark etmek” ve tanılamak, statik bir semptom listesini kontrol etmekten çok daha fazlasıdır. Nihai hedef, sadece bir DSM “etiketi” (örn. DEHB, ODD) koymak değildir.
Nihai hedef, kapsamlı bir formülasyon oluşturmaktır.
Bu formülasyon şu soruları yanıtlar: “Bu çocukta bu semptomlar neden ortaya çıkıyor? Bu semptomları hangi bireysel (mizaç), ailesel (ebeveynlik tarzı) ve çevresel (okul, travma, akran ilişkileri) faktörler hafifletiyor veya şiddetlendiriyor? Çocuğun güçlü yönleri neler?”
Ancak bu bütüncül formülasyon yapıldığında, çocuğun işlevsel bozulmasını açıklayan ve sadece ilaç değil psikoterapi, aile danışmanlığı ve okul müdahalelerini de içeren çok yönlü (multimodal) bir tedavi planı geliştirmek mümkün olur.