Sigmoid sinüs, kafatasının arka alt bölümünde, kulağınızın hemen arkasında yer alan “S” harfi şeklinde kıvrımlı, hayati bir toplardamardır. Temel işlevi, beynin oksijeni tükenmiş kanını ve beyin omurilik sıvısını güvenli bir şekilde toplayıp boyundaki ana toplardamara (internal juguler ven) aktarmak, böylece kafa içi basıncını kusursuz bir dengede tutmaktır. Anatomik yapısı itibarıyla transvers sinüsün doğrudan bir uzantısıdır; aynı zamanda emisser venler ve oksipital sinüs gibi küçük yan dallarla kafa dışı dolaşıma da bağlanır. Bu eşsiz anatomik kanal, beynin hücresel atıklarından arınmasını sağlayan dinamik bir biyolojik kavşak olarak görev yapar.
Vücudumuzda sigmoid sinüs nerede yer alır ve anatomisi nasıldır?
Kafatasının iç yapısı incelendiğinde beynin etrafını saran çok sağlam zarlar bulunur. Bu zarların arasında, tıpkı büyük nehir yatakları gibi kıvrılarak ilerleyen kanallar vardır. Sigmoid sinüs, beynin arka kısmından gelen ve kafatasının yan taraflarına doğru uzanan transvers sinüs adı verilen büyük damarın doğrudan bir devamı niteliğindedir. Kulağın arkasındaki sert kemik çıkıntısı olan mastoid kemiğin hemen iç yüzeyinde, kendisi için özel olarak oyulmuş derin bir oluk içerisinde güvenli bir şekilde seyreder. Bu bölge, kafatasının tabanına doğru kavis çizerek iner.
S harfine benzeyen bu özel kıvrımlı yapı rastgele oluşmuş bir mimari değildir. Kafatasının dar alanında kan akımının hızını düzenlemek, oluşan hidrolik basıncı dengelemek ve akışkanlar dinamiğine uygun bir yönlendirme sağlamak için evrimleşmiş kusursuz bir tasarımdır. Sinüs, temporal kemiğin petröz parçasının arkasından aşağı ve içe doğru yönelerek kafatasının tabanındaki juguler foramen adı verilen geniş açıklığa ulaşır. Bu delikten geçtiği anda artık kafa içi bir damar olmaktan çıkar ve boyundaki en büyük toplardamar olan internal juguler vene dönüşür. Çevresindeki anatomik komşuluklar da büyük önem taşır. Özellikle mastoid kemiğin içindeki hava dolu hücrelerle ve iç kulak yapılarıyla aralarında sadece milimetrik kalınlıkta ince bir kemik duvar bulunur. Bu yakın komşuluk, kulak enfeksiyonlarının kafa içine yayılması veya damar içindeki akım seslerinin kulağa yansıması gibi birçok klinik durumun temelini oluşturur.
İnsan beyninde sigmoid sinüs hangi hayati işlevleri yerine getirir?
Beyin, vücut ağırlığımızın çok küçük bir kısmını oluşturmasına rağmen, kalbin pompaladığı kanın ve vücuttaki oksijenin yaklaşık beşte birini tek başına tüketir. Bu inanılmaz metabolik faaliyetin doğal bir sonucu olarak büyük miktarda atık madde ve karbondioksit açısından zengin kirli kan ortaya çıkar. İşte bu kanın kafatasından güvenli ve hızlı bir şekilde tahliye edilmesi gerekir. Sigmoid sinüs, bu tahliye sisteminin ana çıkış kapılarından biridir. Beyindeki kanın büyük bir çoğunluğu bu kıvrımlı kanaldan geçerek kalbe doğru yola çıkar.
Ancak bu yapı sadece basit bir taşıma borusu değildir. Beynimiz, kafatası içinde beyin omurilik sıvısı adı verilen berrak bir sıvının içinde yüzer. Bu sıvı beyni darbelere karşı korur, besler ve metabolik atıkları temizler. Beyin omurilik sıvısı sürekli olarak üretilir ve aynı hızda emilerek kana karışması gerekir. Bu emilim işlemi, büyük ölçüde sigmoid sinüs ve bağlantılı olduğu diğer dural sinüsler aracılığıyla gerçekleşir. Sinüs içindeki kan basıncı, beyin omurilik sıvısının emilim hızını doğrudan belirler. Eğer kanalda kan akışı yavaşlar veya basınç artarsa, sıvının emilimi durur. Bu durum kafa içi basıncının tehlikeli boyutlara ulaşmasına neden olabilir. Ayrıca bu damar ağı, emisser venler adı verilen ince bağlantı tünelleri sayesinde kafa derisindeki yüzeysel damarlarla iletişim kurar. Bu küçük dallar, ısı regülasyonunda ve basınç değişimlerinde bir tür emniyet sübabı gibi çalışarak iç ve dış basıncı dengeler.
Sağlıklı bir kan akışı için sigmoid sinüs anatomik varyasyonları ne anlama gelir?
İnsan vücudunda her iki tarafta, sağda ve solda olmak üzere iki adet sigmoid sinüs bulunur. Ancak doğada simetri her zaman kusursuz işlemez. İnsanların çok büyük bir kısmında her iki taraftaki damar yapısı ve genişliği birbirinden farklıdır. Anne karnındaki embriyolojik gelişim sürecinde damar ağlarının birleşme biçimi, erişkin dönemde ortaya çıkan bu geniş varyasyon yelpazesinin ana sebebidir.
Çoğu insanda sağ taraftaki damar çok daha geniştir ve beyinden gelen kanın ana yükünü bu taraf çeker. Buna sağ dominans adı verilir. Sol taraf ise genellikle daha ince kalır ve hatta bazen hiç gelişmemiş olabilir. Bu yapısal asimetri bir hastalık veya anormallik değildir. Vücut bu duruma tamamen uyum sağlamıştır ve kan dolaşımı sorunsuz bir şekilde devam eder. Sadece cerrahi bir müdahale planlandığında veya kafa travmalarında bu asimetrinin bilinmesi hayati önem taşır. Kimi durumlarda oksipital sinüs adı verilen yedek bir kanal belirginleşerek ince kalan tarafın görevini üstlenebilir.
Bu anatomik varyasyonlar şunlardır:
- Dominans
- Hipoplazi
- Aplazi
- Asimetri
Kafa içi basıncı dengesinde sigmoid sinüs nasıl bir rol oynar?
Kafatası, yetişkin bir insanda esneme payı olmayan, kapalı ve sert bir kemik kutudur. Bu kutunun içinde üç temel bileşen bulunur: beyin dokusu, kan ve beyin omurilik sıvısı. Bu üç bileşenin hacimleri arasında hassas bir denge vardır. Birinin hacmi arttığında, diğerlerinin hacminin azalması gerekir, aksi takdirde kafa içi basıncı hızla yükselir. Sigmoid sinüs, içinden geçen kanın miktarı ve hızı ile bu dengenin korunmasında başrol oynar.
Kanal içinde herhangi bir yapısal daralma meydana geldiğinde, kanın tahliyesi zorlaşır. Tahliye zorlaştığında geriye doğru bir göllenme başlar ve sinüs içindeki venöz basınç artar. Bu yüksek basınç, beyin omurilik sıvısının emilimini sağlayan minik süzgeçlerin çalışmasını engeller. Emilmeyen sıvı kafatası içinde birikmeye başlar ve beynin her noktasına eşit bir baskı uygular. Bu durum hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde düşüren sorunlara yol açar. Göz sinirlerine yapılan baskı, tedavi edilmediği takdirde kalıcı hasarlar bırakabilir.
Kafa içi basınç artışının belirtileri şunlardır:
- Baş ağrısı
- Bulantı
- Kusma
- Papilödem
Nabızla uyumlu kulak çınlaması ile sigmoid sinüs arasında nasıl bir bağlantı vardır?
Kulak çınlaması toplumda çok sık karşılaşılan bir şikayettir, ancak kalp atışıyla tamamen aynı ritimde, nabız gibi atan bir çınlama duyulması çok spesifik bir durumdur. Bu şikayetlerin çok büyük bir kısmı doğrudan sigmoid sinüs anatomisindeki yapısal değişikliklerle ilgilidir. Kulağın arkasındaki kemik dokunun hemen içinde seyreden bu damar, normal şartlarda sağlam bir kemik duvar ile örtülüdür. Bu duvar mükemmel bir ses yalıtımı sağlayarak kanın akış sesinin kulağa ulaşmasını engeller.
Bazen doğuştan gelen nedenlerle bazen de zamanla artan basıncın etkisiyle bu kemik duvar incelir veya tamamen eriyerek ortadan kalkar. Buna kemik dehisansı adı verilir. Kemik desteği kaybolan damar duvarı, kulak boşluğuna doğru balonlaşmaya başlar. Bu balonlaşmaya sigmoid sinüs divertikülü denir. Damar içinden hızla geçen kan, bu balonlaşmış bölgeye çarptığında girdaplar ve türbülans oluşturur. Arada ses yalıtımı yapan bir kemik de kalmadığı için, oluşan bu girdaplı akımın sesi doğrudan iç kulaktaki işitme merkezine iletilir. Hasta dış ortamdan bağımsız olarak sadece kendi damarındaki kanın mekanik akış sesini duyar. Özellikle sessiz ortamlarda, gece uyumaya çalışırken veya fiziksel efor sonrasında kan akışı hızlandığında bu ses çok rahatsız edici boyutlara ulaşır.
Hastaların tarif ettiği kulak sesleri şunlardır:
- Uğultu
- Nabız sesi
- Kalp atışı
- Su sesi
Geçmeyen baş ağrıları ve görme kayıplarında sigmoid sinüs darlığının etkisi nedir?
Toplumda genellikle migren veya strese bağlı olduğu düşünülen inatçı baş ağrılarının bir kısmının altında idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (İİH) adı verilen bir sendrom yatar. Bu tablo özellikle genç ve fazla kilolu kadınlarda daha sık ortaya çıkan, beyinde herhangi bir kitle veya tümör olmamasına rağmen kafa içi basıncının aşırı yükselmesi durumudur. Detaylı incelemeler, bu hastaların çok büyük bir kısmında sigmoid sinüs ile transvers sinüsün birleştiği kıvrım noktasında belirgin bir daralma olduğunu göstermektedir.
Bu daralma bir kısır döngü yaratır. Darlık nedeniyle kan rahat çıkamaz, kafa içi basıncı artar. Artan beyin omurilik sıvısı basıncı, kafatasının içinde esnek yapılı damar duvarına dışarıdan daha fazla baskı yapar ve darlığı daha da şiddetlendirir. Bu kısır döngü kırılmadığı sürece hastanın şikayetleri artarak devam eder. Yüksek basınç, beynin en hassas uzantısı olan görme sinirinin etrafındaki kılıfa doğru yayılır. Görme siniri bu baskı altında ezilmeye başlar. Göz dibi muayenelerinde papilödem olarak adlandırılan bu şişlik tespit edilir. Hastalar baş ağrısının yanı sıra görme ile ilgili ciddi sorunlar yaşamaya başlarlar.
Görme ile ilgili ortaya çıkan uyarıcı bulgular şunlardır:
- Görme bulanıklığı
- Geçici kararma
- Görme alanı kaybı
- Çift görme
Beyin damarlarındaki fistül oluşumlarında sigmoid sinüs neden tehlike altındadır?
Normal ve sağlıklı bir kan dolaşım sisteminde atardamarlar, temiz ve yüksek basınçlı kanı dokulara taşır. Dokulardaki çok ince kılcal damarlara ulaşan kanın basıncı burada iyice düşer ve daha sonra düşük basınçlı toplardamarlara geçer. Ancak dural arteriovenöz fistül adı verilen patolojik bir durumda bu sağlıklı geçiş sistemi bozulur. Beyin zarlarını besleyen ince atardamarlar, aradaki kılcal damar ağını atlayarak doğrudan sigmoid sinüse bağlanır. Bu duruma kısa devre veya kaçak diyebiliriz.
Bu kısa devre son derece tehlikelidir çünkü sigmoid sinüsün ince duvarları, atardamardan doğrudan fışkıran yüksek basınçlı kana dayanacak yapıda değildir. Bu yüksek basınç sinüs içindeki dengeleri tamamen altüst eder. Damar aşırı derecede genişler. Daha da kötüsü, sinüs içindeki yüksek basınç nedeniyle kan geriye doğru, beynin hassas yüzey damarlarına doğru ters yönde akmaya başlar. Kortikal venöz reflü olarak adlandırılan bu ters akım, beyin dokusunda ödem oluşmasına ve damarların çatlayarak beyin kanamasına yol açmasına neden olabilir. Bu tür fistüller genellikle geçirilmiş kafa travmaları, sinüs içindeki eski pıhtılaşmalar veya geçirilmiş beyin ameliyatları sonrasında dokunun kendini hatalı onarması sonucunda gelişir.
Fistül gelişimini tetikleyen risk faktörleri şunlardır:
- Kafa travması
- Damar tıkanıklığı
- Cerrahi girişimler
- İltihabi hastalıklar
Hastalıkların kesin tanısında sigmoid sinüs için hangi gelişmiş radyolojik yöntemler kullanılır?
Sigmoid sinüsün anatomik yapısını, içerisindeki kan akışını ve çevresindeki kemik dokuyla olan ilişkisini değerlendirmek için standart röntgen filmleri hiçbir işe yaramaz. Bu bölgenin hastalıklarını kesin olarak teşhis edebilmek ve tedavi planı oluşturabilmek için çok boyutlu, yüksek çözünürlüklü ve ileri teknoloji görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulur. Süreç genellikle hastaya radyasyon vermeyen manyetik rezonans venografi ile başlar. Bu yöntem damar ağının üç boyutlu bir haritasını çıkararak genel anatomiyi, olası darlıkları ve tıkanıklıkları gösterir.
Eğer hastada kulak çınlaması ve kemik erimesi şüphesi varsa, temporal kemik bilgisayarlı tomografisi devreye girer. Tomografi, damar duvarı ile iç kulak yapısı arasındaki milimetrik kemik bariyerini en net gösteren araçtır. Ancak damar hastalıklarının teşhisinde altın standart her zaman dijital subtraksiyon anjiyografidir. Kasıktan incecik bir plastik boru ile girilip damar içine boyalı madde verilerek saniye saniye kanın akışının izlendiği bu yöntem fistüllerin ve kaçağın kesin yerini gösterir. Darlık saptanan hastalarda ise sadece görüntü yetmez, o darlığın kan akışını ne kadar bozduğunu anlamak için damar içine özel mikro sensörler gönderilerek venöz manometri adı verilen basınç ölçümü yapılır.
Tanı sürecinde kullanılan radyolojik görüntüleme araçları şunlardır:
- Manyetik rezonans venografi
- Bilgisayarlı tomografi
- Dijital subtraksiyon anjiyografi
- Venöz manometri
Ameliyatsız kapalı yöntemlerle sigmoid sinüs darlıklarında stent tedavisi nasıl uygulanır?
Geçmiş yıllarda kafa içi basınç artışını tedavi etmek için kafatasının açıldığı büyük cerrahi operasyonlar yapılırdı. Günümüzde ise tıp teknolojisinin geldiği noktada bu işlemler tamamen kapalı yöntemlerle damar içinden gerçekleştirilmektedir. Sigmoid sinüs darlıklarının tedavisinde kullanılan stentleme işlemi, hastanın kafatasında hiçbir kesi yapılmadan, anjiyo ünitesinde uygulanan minimal invaziv bir tedavidir. Hastaya genellikle rahatlatıcı ilaçlar verilir ve lokal anestezi altında kasık toplardamarından işleme başlanır.
Çok esnek ve yüksek teknoloji ürünü mikrokateterler kullanılarak kasıktan kalbe, oradan da boyun damarları aracılığıyla kafatasının içine, sigmoid sinüsteki daralmış bölgeye kadar ilerlenir. Özel olarak üretilmiş, nitinol adı verilen hafızalı bir metal alaşımından yapılan stent, darlığın tam merkezine yerleştirilir. Stent kılıfından çıkarıldığı anda kendi kendine genişleyerek damar duvarını dışa doğru iter ve daralmış kanalı tamamen açar. Bu açılma ile birlikte beyindeki kanın tahliyesi anında normale döner. Kafa içindeki basınç hızla düşer. Hastalar genellikle işlemin hemen sonrasında baş ağrılarının hafiflediğini ve gözlerinin arkasındaki o yoğun baskı hissinin kaybolduğunu ifade ederler.
Kapalı işlemlerin hastalara sağladığı temel avantajlar şunlardır:
- Kesisiz işlem
- Hızlı iyileşme
- Düşük risk
- Kısa hastanede yatış
Balonlaşma veya kaçak durumlarında sigmoid sinüs için tıkaçlama (embolizasyon) tedavisi nedir?
Sorun damarın daralması değil de genişleyip balonlaşması (divertikül) veya istenmeyen bir bağlantı noktası (fistül) oluşturması ise, tedavi stratejisi tamamen değişir. Bu durumda amaç damarı açmak değil tehlike yaratan o fazla ve hatalı boşluğu güvenli bir şekilde kapatmaktır. Tıp literatüründe bu kapatma işlemine embolizasyon adı verilir. Kulak çınlamasına neden olan balonlaşmaların tedavisinde, yine kasıktan damar içine girilerek sorunlu kesenin içine ulaşılır.
Bu kesenin içi, tıbbi kullanıma uygun saf platinden veya titanyumdan üretilmiş, saç telinden bile ince sarmallar ile doldurulur. Kese tamamen bu sarmallarla kaplandığında, kan artık o boşluğa giremez. Türbülans ortadan kalktığı için hastanın duyduğu nabız sesi saniyeler içinde kesilir. Eğer sorun atardamar ile toplardamar arasındaki bir kaçak ise, o zaman çok daha özellikli sıvı embolizan ajanlar kullanılır. Bu özel sıvılar, damar içine enjekte edildiği anda kanla temas ederek lav gibi donar ve sertleşir. Tüm o anormal damar yumağının içine sızarak kaçağı mühürler. Böylece yüksek basınçlı kanın beyne zarar vermesi engellenmiş olur ve hastanın hayati riski tamamen ortadan kaldırılır.
Embolizasyon işlemlerinde kullanılan medikal malzemeler şunlardır:
- Titanyum sarmallar
- Sıvı polimerler
- Tıbbi yapıştırıcılar
- Mikrokateterler
Girişimsel işlemlerden sonra sigmoid sinüs sağlığını korumak için iyileşme süreci nasıldır?
Kapalı yöntemlerle gerçekleştirilen bu damar içi müdahalelerin en güzel yanı hastaların bedensel olarak çok az travmaya maruz kalmaları ve iyileşme süreçlerinin olağanüstü hızlı olmasıdır. İşlem tamamlandıktan sonra kasıktaki giriş noktasına kanama olmaması için kısa bir süre baskı uygulanır ve bu bölge kapatılır. Genel anestezi kullanılmayan durumlarda hasta hemen uyanıktır ve çevresiyle iletişim kurabilir. Güvenlik ve takip amacıyla hastalar genellikle bir gece hastanede misafir edilir. Bu süre zarfında kan basıncı, nörolojik durum ve genel hayati bulgular yakından izlenir.
Ertesi gün hastaların çok büyük bir kısmı yürüyerek taburcu edilir ve birkaç gün içinde günlük yaşam aktivitelerine, işlerine geri dönebilirler. Özellikle stent yerleştirilen hastaların, stentin içinde erken dönemde pıhtı oluşumunu engellemek amacıyla bir süre kan sulandırıcı ilaçlar kullanmaları büyük önem taşır. Bu ilaçların kullanımı, hekimin belirlediği süre boyunca aksatılmamalıdır. Birinci, altıncı ve on ikinci aylarda yapılan görüntüleme testleriyle tedavinin kalıcılığı ve damar sisteminin sağlığı periyodik olarak kontrol edilir. Bu özenli takip süreci, uzun vadeli başarının en önemli anahtarıdır.
İşlem sonrası hastaların dikkat etmesi gereken adımlar şunlardır:
- İstirahat
- İlaç kullanımı
- Bol sıvı tüketimi
- Düzenli kontrol
Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez üniversite eğitimini 1997 yılında İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde, Radyoloji uzmanlık eğitimini İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 2001yılında tamamladı. Uzun dönem askerlik görevini Diyarbakır Asker Hastanesi’nde yerine getirdi. Kartal ve Bakırköy EA Hastanelerinde MR bölümlerinde görev aldı.